Entenda o caso de Lincoln Sena, o que é o pneumomediastino além de como diagnosticar e manejar o paciente. Bons estudos!

O pneumomediastino é uma condição grave de emergência, também conhecido como enfisema mediastinal. Esse quadro que levou o cantor Lincoln Senna ao internamento em uma UTI em um hospital de Salvador, Bahia, no dia 23/02/2023.

Embora não seja uma condição tão frequente, é fundamental que o médico esteja familiarizado com o manejo e reconhecimento da doença.

Linconl Senna e a abertura do quadro de pneumomediastino

Na quinta-feira (23/02/2023), o cantor Lincoln Senna foi internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital São Rafael (Salvador-BA).

Segundo comunicado publicado em suas redes sociais, a abertura do seu quadro se deu por asteniamialgia além de tosse produtiva. Como evolução, febre e secreção nasal escurecida, com sinais de infecção respiratória alta. Além do quadro de infecção, Lincolan inda apresentou sinais de pneumomediastino posterior.

Atualizações: o cantor recebeu alta do hospital no dia 25 de fevereiro.

Mediastino: uma breve revisão anatômica e funcional

O mediastino é o compartimento central da cavidade torácica. Como coberturas laterais, possui as pleuras parietais, contendo todas as vísceras e estruturas torácicas, com exceção dos pulmões.

Considerando o protagonismo do coração e pulmões nessa região, o mediastino é uma região muito dinâmica. Com isso, são possíveis os batimentos cardíacos e o processo de ventilação com boa expansibilidade torácica.

A fim de compreender-se melhor o mediastino, ele pode ser subdividido em compartimentos:

• Superior
  • Limites:
    • Craniocaudal: abertura superior do tórax até o plano transverso do tórax;
    • Anteroposterior: Manúbrio do esterno até as quatro primeiras vértebras torácicas;
    • Latero-lateral: faces mediastinais das pleuras parietais.
• Inferior
  • Limites:
    • Craniocaudal: plano transverso do tórax até o diafragma;
    • Anteroposterior: corpo do esterno até as vértebras torácicas de T5 a T12;
    • Latero-lateral: faces mediastinais das pleuras parietais.

Abaixo é possível termos uma visão lateral do mediastino. Em azul, o mediastino superior. Abaixo, em amarelo tem-se o mediastino anterior, vermelho o mediastino médio e em verde o mediastino posterior. Todos eles conformando-se como mediastino inferior.

Mas afinal, o que é o pneumomediastino?

Como dito, o pneumomediastino é um quadro grave e que merece uma atenção imediata e cuidadosa.

Essa condição pode ser definida como a presença de ar no mediastino, podendo ser também chamado de enfisema mediastinal. Pensando nisso, é fundamental retomar o fato de que os limites latero-laterais do mediastino são as pleuras parietais. Ou seja, o ar fisiológico está restrito à presença nos pulmões, que não fazem parte do compartimento mediastinal.

Pra que esse quadro ocorra, o mecanismo de promoção do evento deve ser espontâneo, como no caso do cantor Lincoln Senna, ou traumático.

Causas do pneumomediastino

O pneumomediastino pode ser ocorrer espontaneamente ou de forma traumática. Apesar de ser muito usada na compreensão do quadro, não é consensual.

Quando ocorrido de forma espontânea, definir a causa base do pneumomediastino é um desafio. Nesses casos, o paciente é previamente hígido, e por isso não existe um fator causal tão evidente que possa explicar a ruptura alveolar.

Um pneumomediastino traumático pode ser causado por um trauma penetrante na região torácica, ou mesmo devido a uma lesão iatrogênica. Um exemplo deste último são lesões possíveis de serem cometidas durante uma cirurgia torácica, além de barotrauma durante a ventilação mecânica.

Pensando nisso, as principais causas de pneumomediastino são:

• Ruptura alveolar, com translocação do ar para o mediastino;
• Perfuração esofágica;
• Ruptura esofágica ou intestinal.

Sinais e sintomas: como o pneumomediastino se apresenta?

De maneira geral, o sintoma mais descrito pelo paciente com pneumomediastino é a dor torácica e dispneia. A característica dessa dor é descrita como retroesternal, muito comumente irradiando para regiões dorsal e cervical, de início abrupto.

É importante ter em mente que os sintomas vão se associar muito à causa base do quadro. Por isso, a depender do caso o paciente apresenta rinolalia, disfonia e até mesmo epigastralgia.

Pneumomediastino vs Pneumotórax: qual a diferença?

Diferente do pneumomediastino, em que o ar se infiltra para a cavidade mediastinal, o pneumotórax é a presença de ar livre na cavidade pleural.

Mais uma vez, é importante ter em mente que os pulmões não pertencem à cavidade mediastinal e por isso não podem ser confundidos.Com isso em mente, no caso do pneumotórax, o ar no espaço pleural cria pressão e colapsa os pulmões.

Na imagem radiográfica abaixo, vemos uma comparação entre o pneumomediastino (esquerda da imagem, com presença de ar ao redor do timo e no pericárdio) com o pneumotórax (direita da imagem), ambos ocorridos em um mesmo paciente simultaneamente.

Como diagnosticar o pneumomediastino?

Infelizmente, o pneumomediastino é uma condição subdiagnosticada. Com isso, entendemos que alguns casos são passados despercebidos e não são tratados.

Em pneumomediastinos espontâneos, é possível que hipóteses várias sejam levantadas para justificar sintomas atípicos, como epigastralgia, não sendo investigado.

No entanto, para que o seu diagnóstico seja dado, o exame que melhor consegue avaliar a presença do quadro é a radiografia de tórax. Através dela, apenas uma incidência costuma ser suficiente para identificar o pneumomediastino. Alguns achados em exames radiográficos são:

• Linhas luscentes ou bolhas de gás em torno de estruturas mediastinais;
• Sinais:
  • Do anel (um “anel” formado pelo ar rodeando a artéria pulmonar e seus ramos);
  • Da dupla luz brônquica;
  • Do diafragma contínuo (ar posterior ao pericárdio);
  • Da vela (elevação do timo pelo ar, mais comum em crianças).

Pensando em pacientes instáveis hemodinamicamente, uma alterantiva ao RX de tórax é a ultrassonografia transtorácica.

Tratamento do paciente com pneumomediastino

A depender dos fatores associados ao quadro, o tratamento não é necessário, especialmente os pneumomediastinos espontâneos.

Nesses casos, as internação hospitalar do paciente costuma – quando necessária – costuma ser breve, de 48-72 horas. Por isso, a terapêutica do quadro é mais voltada à controle de sintomas, o que envolve analgesia, antitussígenos e ansiolíticos.

As medidas de suporte ainda incluem o cateter nasal, indicado a fim de aumentar a pressão de difusão do nitrogênio no interstício.

No caso do cantor Lincoln Senna, em que além do pneumomediastino fora identificada infecção associada, é importante a realização de antibioticoterapia empírica. Como comentamos, devido aos sintomas referidos, a internação para resolução do quadro foi necessária.

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Perguntas frequentes

1. Como o mediastino pode ser dividido anatomicamente?
   Em mediastino superior e inferior. Como subdivisões, o mediastino inferior pode ser anterior, médio e inferior.
2. Quais são os tipos de pneumomediastino?
   Eles podem ser divididos segundo a sua causa base, podendo ser espontâneo ou traumático.
3. Como é realizado o manejo do paciente com pneumomediastino?
   Como comentamos, nem sempre será necessária a realização de tratamento, devido à possibilidade de resolução espontânea. Por outro lado, caso existam infecções associadas, cuidar dos sintomas é o caminho.

Referências

1. Spontaneous pneumomediastinum in children and adolescents. UpToDate.