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Refluxo gastroesofágico: tudo o que você precisa saber | Colunistas

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Imagem de perfil de Allison Diego Bezerra

1. O que é?

O refluxo gastroesofágico, também conhecido clinicamente como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), é caracterizado pelo fluxo retrógrado de uma parcela do conteúdo gastroduodenal principalmente para o esôfago. Contudo, esse conteúdo também pode atingir regiões supraesofágicas, podendo causar ou não lesões teciduais1. O DRGE é uma doença crônica que causa injúria a mucosa do esôfago, desencadeando variados sinais e sintomas que caracterizam essa patologia. Genericamente, o refluxo gastroesofágico pode ser dividido em dois grupos: 1. O fisiológico, quando o DRGE não apresenta sintomas, que acontece após as refeições e possui curta duração, ou 2. O patológico, quando ocorre o desenvolvimento de sintomas, ocorre entre as refeições, ou seja, o indivíduo não realizou uma refeição recente e possui grande duração.2

Estudos de caráter epidemiológico demonstram que o DRGE é um quadro bastante comum no meio da gastroenterologia, apresentando sinais clínicos bastante comuns, como pirose e regurgitação, que podem acontecer semanalmente. Por causa disso, considera-se que aproximadamente 20% da população do ocidente é acometida pelo DRGE, enquanto, no Brasil, essa porcentagem é por volta dos 12%.3

2. Fisiopatologia  

O esôfago é uma estrutura tubular fibromuscular com aproximadamente 25 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro, que possui seu início na região da faringe, ao nível da cartilagem cricóide, e se estende até o estômago, na região da cárdia. O esôfago segue um trajeto que desce do mediastino superior, entre a traqueia e a coluna vertebral, em direção ao mediastino posterior, avançando posteriormente e ao lado direito do arco da aorta. Em seu caminho, realiza um desvio para o lado esquerdo, atravessando o hiato esofágico, localizado no diafragma, ao nível da décima vértebra torácica na região anterior da aorta.4

Quando uma pessoa não está realizando uma refeição com alimentos sólidos ou ingerindo líquido, o esôfago está vazio. Mas, quando ocorre uma deglutição, o esfíncter esofágico superior (EES) abre, ocasionando a passagem do bolo alimentar ou do líquido da faringe para o esôfago. Quando o conteúdo deglutido penetra no esôfago, ocorre o fechamento do esfíncter esofágico superior, com o intuito de impedir o refluxo do conteúdo deglutido para a faringe. As contrações peristálticas primárias consistem em uma série de movimentos sequenciais que empurram o bolo alimentar em direção ao estômago.

À medida que ocorre uma contração, é criada uma zona de pressão localizada logo atrás do conteúdo deglutido, impulsionando-o cada vez mais para baixo.5 No momento em que as ondas peristálticas primárias vão avançando em direção ao estômago, ocorre a abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI). O processo de abertura do EEI é mediado pelo nervo vago, que libera neurotransmissores responsáveis pelo relaxamento da musculatura para permitir a passagem do bolo alimentar. Concomitante ao relaxamento do EEI, ocorre o relaxamento da região da cárdia do estômago, um processo conhecido como relaxamento receptivo.

Uma vez que o conteúdo deglutido chega ao estômago, o EEI se contrai, retornando ao estado de repouso com pressão maior do que a pressão estomacal, impedindo que o conteúdo gástrico retorne para o esôfago. Pode acontecer de a contração peristáltica primária não proporcionar o movimento de todo o bolo alimentar; nesses casos, o sistema nervoso entérico é responsável por realizar essa função de esvaziamento do esôfago por meio da indução das contrações peristálticas secundárias.  

            Dessa forma, possuindo em mente todo o mecanismo através do qual acontece o processo de deglutição, percebe-se que, basicamente, o refluxo gastroesofágico patológico é causado, na maioria dos casos, por alguma anormalidade que interfira direta ou indiretamente no sistema que envolve o processo de deglutição, como o relaxamento transitório do EEI, que constitui a principal causa da DRGE.6 Vale ressaltar que outros fatores como fármacos, mediadores hormonais, alimentação e estilo de vida também pode ser causadores do refluxo gastroesofágico.

3. Quadro clínico

            As constantes exposições da mucosa esofágica ao conteúdo ácido gastroduodenal, que possui agentes agressores como pepsina, enzimas pancreáticas e sais biliares, originam os primeiros sintomas da DRGE, sensação de dor e de queimação, que, inicialmente, não ocorrem com tanta frequência, mas com o passar do tempo, se não houver tratamento, evolui para um estado crônico. Esse quadro clínico inicial é conhecido no meio médico como pirose e, na linguagem popular, como azia. Por definição, pirose é um estado de incômodo na região retroesternal, relatado pelos pacientes como uma “queimação”, acontecendo, na maioria dos casos, após uma refeição. Também pode vir acompanhado do segundo principal sintoma, a regurgitação, um importante sinal definido como a presença do conteúdo gastroduodenal causada pelo refluxo na boca ou na faringe.

Outros sintomas secundários também podem ser detectados, como a eructação, a disfagia, o mau hálito e a hematêmese. É muito importante salientar que, embora esses sinais e sintomas sejam bastante característicos da DRGE, algumas outras patologias, como gastrite, úlceras pépticas e até mesmo neoplasias do sistema gastrointestinal, podem apresentar manifestação clínica semelhante. Por causa disso, é de suma importância que o médico responsável realize uma anamnese detalhada e, se necessário, solicitar a realização de exames laboratoriais e de imagem para auxiliar na conclusão do diagnóstico correto.

            Algumas queixas respiratórias também podem estar presente no quadro de refluxo patológico. As mais comuns são tosse, engasgo, eructação, pneumonias de repetição e disfonia, e pigarro, que são conhecidas clinicamente como queixas otorrinolaringológicas. É extremamente relevante ressaltar que, em alguns casos, determinados pacientes podem não apresentar pirose e regurgitação, que constituem os principais sintomas. Contudo, a ausência desses sintomas não exclui a possibilidade de DRGE.7 Por esse motivo, é importante reiterar a necessidade de uma boa investigação clínica, com o fito de não chegar ao diagnóstico errado.

            No exame físico de pacientes com DRGE geralmente não é detectada nenhuma anormalidade. Contudo, outras alterações, como a presença de massas anormais palpáveis, podem sugerir a presença de neoplasias no esôfago ou no estômago.

4. Complicações

            As complicações da doença do refluxo gastroesofágico acontecem em virtude do constante contato do epitélio do esôfago com o conteúdo ácido do estômago. As duas principais complicações são o esôfago de Barrett e a estenose péptica.

4.1. Esôfago de Barrett

            O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE crônica, que possui como principal característica a realização de um processo de metaplasia intestinal dentro da própria mucosa esofágica. Essa alteração epitelial acontece por causa da constante exposição da mucosa do esôfago ao conteúdo ácido gástrico, fazendo com que o epitélio sofra alterações com o objetivo de deixar o ambiente mais adaptado para as novas condições, que, nesse caso, é o contato constante com substâncias ácidas. Para essa melhor adaptação, o ocorre a substituição, por meio da metaplasia, do epitélio escamoso do esôfago pelo epitélio intestinal, que é mais resistente e reponde melhor ao conteúdo ácido. O diagnóstico do esôfago de Barrett pode ser alcançado por meio de endoscopia e estudo histológico.

            Um ponto extremamente importante do esôfago de Barrett é que ele constitui uma lesão precursora de câncer, o adenocarcinoma esofágico. Isso acontece porque, durante o processo de substituição do epitélio esofágico pelo intestinal, as células da mucosa do esôfago passam por uma série de alterações que estão sujeitas a erros que envolvem mutações, podendo causar uma condição de replicação e de crescimento descontrolado, conhecida como displasia, possibilitando a origem do adenocarcinoma esofágico. Contudo, isso não significa que todo indivíduo que desenvolver uma condição de esôfago de Barrett vai desenvolver também uma neoplasia. Lesão precursora de câncer não implica em obrigatoriedade de desenvolvimento de câncer, mas significa que, nesses casos, as chances estão aumentadas.

4.2. Estenose Péptica

            A estenose péptica, assim como o esôfago de Barrett, é resultado da constante exposição ao conteúdo ácido estomacal. Por causa dessa exposição, acontece espessamento das camadas do epitélio, até que seja atingido um estado de fibrose, uma complicação bastante comum nos pacientes que sofrem de DRGE. A apresentação clínica da estenose péptica consiste na disfagia esofágica que inicia com alimentos sólidos, podendo ter sua continuidade com alimentos líquidos, regurgitação e pirose. Entre os exames que podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico, destacam-se a endoscopia digestiva alta e exames radiológicos.          

5. Diagnóstico

            Assim como uma grande maioria de patologias, o diagnóstico de uma pessoa que sofre de refluxo gastroesofágico começa com uma cuidadosa e detalhada anamnese clínica. Por meio desse primeiro contato do paciente com o médico, o profissional da medicina deve ser capaz de identificar os principais sinais e sintomas, bem como a intensidade e a duração. Durante a anamnese, também é muito importante que o médico detecte hábitos específicos do paciente que são capazes de desencadear a doença e comentar sobre tratamentos e práticas que podem, de alguma forma, aliviar seu quadro clínico – além do padrão de progressão da patologia e como esses fatores interferem na qualidade de vida do paciente.8

                Para pacientes com mais de 40 anos que apresentem sinais e sintomas característicos, é importante, também, analisar o histórico familiar de câncer, e sintomas como náuseas e vômitos, pois, em pessoas nessa idade, ocorre maiores chances de desenvolver neoplasias, podendo ser necessário a realização de exames complementares para alcançar o diagnóstico corretamente.

5.1. Exames complementares

            Os exames complementares possuem como objetivo fornecer meios que auxiliem o médico a chegar no diagnóstico correto e identificar possíveis complicações, direcionando o paciente para o melhor tratamento de acordo com sua situação. Os principais exames utilizados no diagnóstico da DRGE serão descritos a seguir.

5.1.1. Endoscopia esofágica

            O exame endoscópico é utilizado para identificar e analisar as lesões na mucosa esofágica que foram causadas pelo constante contato com o conteúdo ácido do estômago, permitindo a caracterização de erosões, estenose péptica, úlceras e esôfago de Barrett. Por meio da endoscopia, também é possível coletar fragmentos do epitélio para a realização de biópsias e de estudos histológicos.

            As lesões que são identificadas por meio da endoscopia podem ser analisadas por meio da classificação de Savary-Miller e de Los Angeles. De acordo com a classificação de Savary-Miller, o grau 0 indica que o esôfago está normal. O grau I identifica a presença de lesões de caráter linear ou ovulada que estão localizadas em uma única prega longitudinal. O grau II demonstra a presença de diversas lesões ocupando mais de uma prega longitudinal, presentes em toda a circunferência esofágica, podendo ou não se apresentar de maneira confluente (lesões que se unem umas às outras). O grau III evidencia que existem lesões confluentes que ocupam toda a circunferência esofágica. O grau IV indica a existência de lesões avançadas, crônicas, como úlceras e estenoses, as quais podem ser isoladas ou associadas às lesões dos graus I, II e III. Por fim, o grau V aponta a presença do esôfago de Barrett, podendo ou não estar associado às lesões de graus I, II, III e IV.

A classificação esofágica de Los Angeles é dividida em quatro graus. O grau A demonstra a presença de uma ou mais lesões erosivas que possuem tamanho máximo de 5 mm. O grau B indica lesões maiores que 5mm que não são confluentes e estão entre uma prega esofágica e outra. O grau C demonstra erosões confluentes, abrangendo menos de 75% do esôfago. O grau D indica lesões confluentes que ocupem 75% ou mais do esôfago.

Dessa forma, percebe-se a grande importância da endoscopia. Na maioria dos casos, esse exame é o primeiro que é realizado, visto que possui grande área de atuação no que tange a confirmação da DRGE e identificar ou excluir a possibilidade de possíveis complicações, como úlceras, estenoses e o esôfago de Barrett.

5.1.2. Manometria esofágica

            O exame de manometria esofágica tem como função medir a motilidade do esôfago, ou seja, analisa os parâmetros referentes à força e à função dos seus músculos, responsáveis pela realização dos movimentos de peristalse que empurram o bolo alimentar para baixo em direção ao estômago. O exame é relativamente rápido e consiste na introdução de um tubo fino de plástico flexível pela narina até o nível do EEI. Esse tubo possui diversos sensores que serão responsáveis por medir os parâmetros da motilidade, principalmente do EEI, a principal região que possui algum erro na função podendo causar o DRGE. 

5.1.3. pHmetria esofágica

            A pHmetria esofágica é um exame que possibilita a investigação dos episódios de refluxo no paciente. Geralmente, é medido durante 24 horas e detecta a quantidade e a duração dos episódios de refluxo que o paciente sofre nesse período de tempo por meio da detecção da diminuição do pH no esôfago, que é causada pelo conteúdo ácido gástrico.

            Para a realização do exame, é introduzida pela narina do paciente uma sonda que é empurrada até a região do EEI. Após a introdução da sonda, um eletrodo é fixado na região anterior do tórax, geralmente embaixo do mamilo nos homens e da mama nas mulheres. Tanto o eletrodo quanto a sonda são ligados a um cabo elétrico, que está fixado a um pequeno aparelho portátil, na maioria dos casos, firmado à cintura do paciente. A partir disso, todas as alterações na variação do pH do esôfago são medidas e os dados armazenados no aparelho portátil para serem entregues ao médico posteriormente. É importante que o paciente anote todos os horários e durações das refeições, e durações dos períodos que ficou em pé ou deitado. Essas informações são valiosas e ajudam a identificar o melhor tratamento que por consequência resultará no melhor prognóstico. Esse exame é indicado para pacientes que apresentem sintomas atípicos ou que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos.

5.1.4. Esofagograma

            O esofagograma, também conhecido como exame radiológico com contraste esofágico, é um exame de imagem e serve principalmente para avaliar a anatomia esofágica e da parte proximal do estômago, sendo capaz de detectar informações muito importantes sobre sintomas atípicos, como odinofagia, e identificar possíveis complicações, como as estenoses. Além das complicações da DRGE, também é possível perceber, por meio do esofagograma, alterações desde o esôfago curto, hérnias hiatais, divertículos e crescimento anormal de células, como tumores que podem indicar o desenvolvimento de uma neoplasia.

            O exame é simples e rápido de ser realizado. Primeiramente, é necessário que o paciente realize a ingestão do contraste, um líquido que facilita a visualização das estruturas desejadas (no esofagograma, o contraste que é utilizado na maioria dos casos é o sulfato de bário). Após essa primeira etapa, o paciente é submetido a ondas de raio-x que realizarão a formação da imagem.  

5.1.5. Impedância esofágica

            O exame de impedância esofágica também pode ser conhecido no meio clínico como impedanciometria esofágica. Esse procedimento tem como objetivo detectar o fluxo de líquido e de gases ao longo do esôfago. Por meio da narina do paciente, é introduzida uma sonda que desce até o nível do EEI, composta de eletrodos metálicos dispostos de maneira sequenciada ao longo do dispositivo. Os eletrodos metálicos são responsáveis por captar as variações da corrente elétrica durante o processo de deglutição, analisando a velocidade com que o bolo alimentar atravessa o esôfago e sua extensão. Essa análise é importante porque pacientes com DRGE possuem um atraso na passagem do bolo alimentar em relação a pacientes saudáveis.

6. Tratamento

            O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico tem como objetivo reduzir as lesões, controlar os sinais e sintomas e diminuir ou impedir o surgimento de possíveis complicações. Para isso, o tratamento possui duas abordagens principais, a clínica e a cirúrgica.

6.1. Tratamento clínico

            A maioria dos pacientes que sofrem de DRGE conseguem conquistar melhoras em sua condição com o tratamento clínico, que deve possuir abordagens comportamentais e farmacológicas, acontecendo simultaneamente. Para esse tipo de tratamento, é sempre muito importante o médico buscar a construção de uma boa relação com o seu paciente, explicando o caráter crônico de sua doença, as medidas que serão tomadas e quais os possíveis prognósticos para a situação. Dessa forma, com um bom diálogo e uma boa relação, o paciente possui maiores chances de aderir ao tratamento e de alcançar melhores resultados.

            As medidas comportamentais e de mudança de estilo de vida visam evitar situações que facilitem o acontecimento do refluxo. Por exemplo, alguns pacientes sofrem episódios de refluxo durante a noite e, nesses casos, é aconselhável dormir com a cabeceira da cama elevada. Outras medidas comportamentais gerais que podem ser aplicadas à maioria dos pacientes incluem perda de peso, evitar refeições antes de dormir, reduzir a gordura da dieta, evitar roupas apertadas a região da cintura e diminuir o consumo de cigarros, álcool, hortelã, pimenta e de café.

            O tratamento clínico farmacológico é realizado por meio da utilização de medicamentos que podem serem divididos em quatro grupos principais:

  • Antiácidos: São fármacos de caráter alcalino, e objetivam neutralizar os efeitos da secreção ácida estomacal no epitélio esofágico. Contudo, esses medicamentos são pouco utilizados para tratamento a longo prazo, uma vez que seus efeitos são passageiros, cessando rapidamente. São mais indicados em casos específicos nos quais o paciente sofre grande desconforto, causando alívio sintomático momentâneo. Os antiácidos mais utilizados são aqueles associados ao hidróxido de magnésio e de alumínio.
  • Bloqueadores dos receptores de H2: Esse grupo de fármacos atuam inibindo a ligação da histamina com os receptores de H2. Isso acontece porque quando a histamina se liga a esses receptores, ela se ativa e estimula as células parietais do estômago a produzirem mais conteúdo ácido. Esses fármacos bloqueadores se ligam aos receptores, impedindo a ligação da histamina, assim, as células parietais estomacais não são estimuladas excessivamente, ocorrendo a diminuição da liberação de ácido estomacal. Os principais bloqueadores dos receptores de H2 utilizados são a cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.9
  • Procinéticos: Os fármacos procinéticos são responsáveis por melhorar a motilidade gastrointestinal, agindo no músculo liso entérico ou nos neurônios do sistema nervoso entérico.10 Essa ação é importante porque aumenta a motilidade gastrointestinal e o esvaziamento gástrico, reduzindo o tempo que o alimento fica no estômago, consequentemente reduz a secreção de ácido. Os procinéticos mais utilizados são a metoclopramida, domperidona e bromoprida.
  • Inibidores da bomba de prótons (IBPs): Os IBPs são os fármacos mais utilizados no tratamento da DRGE. Seu mecanismo de ação consiste na ligação com a enzima H+/K+-ATPase, impedindo o funcionamento dessa bomba. Naturalmente, a enzima H+/K+-ATPase é responsável por realizar a troca de uma molécula de H+ do meio intracelular para o extracelular por uma molécula de K+, que se desloca do meio extracelular para o intracelular. Essa troca é uma etapa muito importante que acontece nas células parietais na formação do ácido estomacal. Assim, quando os IBPs se ligam, a bomba é inibida, não ocorrendo a formação do ácido estomacal. Os IBPs são a classe de fármacos que apresentam os melhores resultados no tratamento da DRGE e os mais utilizados são o omeprazol e o lansoprazol.

6.2. Tratamento cirúrgico

            Na grande maioria dos casos, o tratamento clínico constitui a primeira abordagem de tentativa de solucionar a DRGE. Contudo, em algumas situações, o tratamento clínico não é capaz de resolver o problema do paciente. Nessas ocasiões, o tratamento cirúrgico é recomendado, sendo também indicado em algumas situações que a doença já ocasionou grandes complicações (úlceras, estenoses, hemorragia, perfuração, fístula, esôfago de Barrett e displasia grave), possuindo ótimos resultados na maior parte dos pacientes.11

            Entre as mais variadas técnicas cirúrgicas que são utilizadas, a fundoplicatura total de Nissen é o procedimento operatório que mais frequentemente é utilizado para tratamento da DRGE. Geralmente, essa técnica cirúrgica é realizada por meio da via de acesso laparoscópica, uma vez que a utilização dessa via resulta em melhor prognóstico, na qual o paciente sente menos dor no pós-operatório, fica menos tempo no hospital depois da cirurgia, resulta em melhor estética e menor risco de desenvolvimento de infecções.12 Na técnica da fundoplicatura total de Nissen, o esôfago distal é envolvido pelo fundo do estômago com o objetivo de restaurar o segmento intra-abdominal do esôfago, região mais acometida pela DRGE, mantendo a posição anatômica do órgão, o que causa a recriação da zona de alta pressão do EEI, melhorando seu funcionamento e impedindo o refluxo do conteúdo gástrico.

                No acompanhamento pós-operatório, é importante o paciente voltar ao médico 30 dias após a operação e, após o primeiro encontro, a volta ao consultório clínico deve acontecer de três em três meses. É de suma importância, também, nos primeiros 30 dias após o procedimento, o paciente realizar exames de endoscopia digestiva alta, pHmetria esofágica, esofagograma e manometria para analisar o funcionamento do órgão e observar o surgimento de alguma complicação com o objetivo de realizar o tratamento o mais rápido possível.

Autor: Allison Diego

Instagram: @allison_diego

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