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A vulva corresponde à genitália externa do sistema reprodutor feminino. Inclui o conjunto de órgãos genitais femininos externos e visíveis: o monte de vênus, os grandes e os pequenos lábios, o vestíbulo (no qual estão localizados o meato uretral, intróito vaginal, hímen, glândulas parauretrais ou vestibulares menores ou de Skene e glândulas vestibulares maiores ou de Bartholin) e o clitóris.
A vulva também pode ser chamada de pudendo feminino, e, em condições normais, protege a vagina, assim como protege o meato uretral da entrada de materiais estranhos. Também tem função de orientar o fluxo de urina. Esta região possui muitas terminações nervosas sensoriais táteis, como corpúsculos de Meissner e Pacini que contribuem para a fisiologia do estímulo sexual.
Anatomia da Vulva
Como dito, várias estruturas compõem a vulva:
O monte do púbis é um coxim de tecido adiposo recoberto de pelos, situado sobre a sínfise púbica. O tecido adiposo aumenta durante a puberdade, assim como o aparecimento de pelos ocorre nesse mesmo período.
Os grandes lábios são constituídos de pregas arredondadas de tecido adiposo proeminentes que proporcionam proteção indireta para o clitoris e para os óstios da uretra e da vagina. Seguem em sentido inferoposterior do monte púbis em direção ao ânus.
Esses grandes lábios situam-se na lateral da rima do pudendo, uma depressão central onde localiza-se os pequenos lábios e o vestíbulo da vagina. O lado exterior dos grandes lábios é recoberto por pele pigmentadas e pelos pubianos, além de glândulas sebáceas. A face interna dos lábios são lisas, rosadas e sem pelos.
Os pequenos lábios são pregas menos espessas de coloração vermelho-rosada, sem pelos e sem tecido adiposo. Estas estruturas circundam imediatamente e fecham o vestíbulo da vagina, onde se localizam o óstio da uretra e da vagina. Por isso, considera-se que uma de suas funções consiste na proteção desses orifícios. Sua extensão anterior constitui o prepúcio do clitóris; e o clitóris.
O clitóris é um órgão erétil localizado no ponto de encontro dos lábios menores do pudendo anteriormente. Consiste em uma raiz e um pequeno corpo cilíndrico, formados por dois ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris. Possui a mesma origem embrionária do pênis e atua como órgão de excitação sexual.
O vestíbulo é uma fossa de formato navicular entre os pequenos lábios. A abertura vaginal fica na sua parte posterior, e é denominada introito, que nas mulheres virgens é ocluída pelo hímen. O meato uretral desemboca no vestíbulo posteroinferiormente ao clitoris, entre essa estrutura e a vagina. Ladeando a região imediatamente atrás do meato uretral ficam os orifícios das glândulas parauretrais. As aberturas das glândulas de Bartholin estão localizadas posteriormente, de cada lado do orifício vaginal, mas não costumam ser visíveis, uma vez que se localizam em região mais profunda.
O termo períneo designa o tecido localizado entre o introito e o ânus.
A irrigação abundante do pudendo provém das artérias pudendas externa e interna. As artérias labiais e do clitóris são ramos da artéria pudenda interna. E as veias labiais são tributárias das veias pudendas internas, responsáveis pela drenagem venosa.
Histologia
O clitóris é recoberto por epitélio estratificado pavimentoso. Já os lábios menores são dobras da mucosa vaginal que possuem tecido conjuntivo penetrado por fibras elásticas. O epitélio estratificado pavimentoso que os cobrem tem uma delgada camada de células queratinizadas na superfície. Nas superfícies interna e externa dos pequenos lábios há significativa quantidade de glândulas sebáceas e sudoríparas.
Os lábios maiores, como dito, são dobras de pele que possuem grande quantidade de tecido adiposo e uma fina camada de músculo liso e possuem glândulas sebáceas e sudoríparas em grande número em ambas as superfícies.
Semiologia
A anamnese da vulva deve ser feita junto com a anamnese do trato genital. Deve incluir perguntas gerais como menarca, menstruação e menopausa, visando caracterizar o padrão de fluxo menstrual, regularidade, presença de dismenorréia e data da última menstruação.
Deve-se questionar também sobre a vida sexual da paciente, orientação sexual e o uso de preservativos e ISTs. Dispareunia pode ser investigada, assim como alterações de libido ou de bem estar sexual.
Sinais e sintomas vulvovaginais mais comuns, como prurido e corrimento, precisam ser arguidos e devem ser caracterizados: no caso de corrimento, quantidade, coloração, consistência e odor. Perguntas sobre quaisquer lesões ou nódulos na área vulvar também devem estar presentes, explicitando se são ou não dolorosos.
Antes de iniciar o exame físico, é respeitoso e cortês explicar à paciente sobre o procedimento e solicitar sua autorização.Outro ponto importante é que o médico (principalmente sendo homem) deve estar acompanhado de uma assistente mulher. A paciente deve ser coberta para garantir maior conforto e deve adotar a posição de litotomia.
Durante o exame físico, toda a vulva e genitália externa precisa ser examinada sob uma boa luz. Os grandes lábios devem ser separados e examinados cuidadosamente para averiguar a presença de lesões. Também devem ser observados os pequenos lábios, clitóris, o meato uretral e a abertura vaginal.
À inspeção da vulva, observam-se implantação dos pêlos, aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta, aberta), umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias e malformações. Na vigência de alguma lesão, esta deve ser adequadamente palpada.
No períneo, investiga-se sua integridade ou se há ruptura de I, II ou III grau, complicada com extensão ao esfíncter e ao canal anal, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia.
Doenças relacionadas à Vulva
Vulvovaginites – são causas comuns de corrimento vaginal patológico. São caracterizadas por afecções do epitélio estratificado da vulva e da vagina, e podem se manifestar com prurido, irritação local, corrimento e/ou alteração de odor. As principais vulvovaginites são a candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase vaginal.
Câncer vulvar – não é uma doença comum, representando 3 a 5% das neoplasias ginecológicas malignas. O sintoma mais comum é o prurido, mas em casos avançados da doença podem aparecer dor, corrimento e sangramento. Podem estar presentes lesões unifocais, variando de um pequeno nódulo, placa ou úlcera até extensas formas ulcerativas, exofíticas e infiltrativas. Acomete principalmente os grandes lábios, mas podem estar presentes em outras regiões da vulva.
Herpes genital – consiste numa infecção causada pelo Herpesvírus tipo 1 (HSV-1) ou, mais comumente, tipo 2 (HSV-2). Manifesta-se através de vesículas pequenas e dolorosas sobre bases eritematosas. Pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, mal-estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária.
Sífilis – trata-se de uma infecção sexualmente transmissível que possui como agente etiológico o Treponema pallidum. Sua evolução é dividida em 3 fases: primária, secundária e terciária, podendo apresentar um longo período de latência entre a fase secundária e terciária. A fase primária se apresenta, normalmente, com uma lesão denominada cancro duro, que consiste numa úlcera bem delimitada, com bordas elevadas e endurecidas, indolor. Já na sífilis secundária o comprometimento ocorrerá na pele e nos órgãos internos.
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- Especialização em Ginecologia e obstetrícia
Referências:
BICKLEY, L.S. BATES – Propedêutica Médica. 12ª ed. Guanabara Koogan, 2018.
Junqueira LC; Carneiro J.; Abrahamsohn P. Histologia básica: texto e atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Moore KL; Daley AF; Agur AMR. Anatomia orientada para a clínica. 7a edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019