Entenda o principal sobre a congestão, como classificá-la, suas repercussões sistêmicas para o paciente e possíveis complicações do quadro. Bons estudos!

O que é a congestão?

A congestão define-se como um acúmulo de sangue tecidual. Esse acúmulo ocorre através de um processo passivo ocasionado pelo comprometimento de saída do fluxo sanguíneo venoso, ocasionando redução da drenagem venosa e distensão das veias distais, vênulas e capilares.

Esse comprometimento decorre, na grande maioria das vezes, de um aumento da resistência pós capilar. Como característica, o tecido apresenta-se com cianose, que é uma coloração azul-avermelhada, devido a alta concentração de hemoglobina desoxigenada.

Pode se apresentar ainda com temperatura levemente menor que o habitual e mais úmida, devido ao edema que pode estar associado.

1. Insuficiência cardíaca congestiva: É a causa mais comum de congestão pulmonar. Nesse caso, o coração não é capaz de bombear eficientemente o sangue para atender às necessidades do corpo, levando ao acúmulo de fluido nos pulmões.
2. Doenças cardíacas valvulares: Valvas cardíacas danificadas ou estreitadas podem levar a um aumento da pressão nos vasos sanguíneos pulmonares.
3. Infarto agudo do miocárdio: A morte do tecido cardíaco após um bloqueio súbito de uma artéria coronária pode enfraquecer o coração e causar congestão pulmonar.
4. Hipertensão pulmonar: A pressão arterial elevada nas artérias pulmonares pode levar à congestão.
5. Doenças pulmonares: Algumas doenças pulmonares, como pneumonia grave, podem causar congestão pulmonar devido à inflamação e ao acúmulo de fluido nos pulmões.

Congestão pulmonar vs sistêmica: diferença patológica

A insuficiência cardíaca esquerda leva à congestão pulmonar. Nesse caso, há dilatação dos capilares pulmonares, que podem cursar com microrrupturas e extravasamento de hemácias.

Essa evolução apresenta como manifestação clínica dispneia e tosse com expectoração bolhosa sanguinolenta, de coloração mais rosada.  Ao exame microscópico, pode se apresentar com capilares alveolares ingurgitados com sangue e edema septal alveolar, além da hemorragia alveolar e identificação de macrófados cheios de hemossiderina, conhecidos como células da insuficiência cardíaca, que decorre da fagocitose das hemácias. 

Já a insuficiência cardíaca direita gera congestão sistêmica, afetando principalmente o fígado,  baço e membros inferiores.  A congestão hepática, independente de ser aguda ou crônica, é decorrente, na maior parte das vezes, de ICC, mas pode ser ocasionada por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior.

Quando há uma congestão aguda em curso, o fígado pode aumentar de tamanho e peso. A falta de oxigênio no tecido hepático pode causar a morte de células do fígado, especialmente na região central dos lóbulos hepáticos, o que pode dar ao fígado uma aparência semelhante a uma “noz moscada”.

Nos casos crônicos, a perda de tecido ocorre gradualmente e é substituída por tecido fibroso, resultando em cirrose hepática, que, nesse contexto, é conhecida como cirrose cardíaca. A cirrose cardíaca é uma condição na qual a fibrose no fígado é causada por congestão crônica e problemas cardíacos subjacentes.

Quando no baço, aparenta volume aumentado, cianótico e preenchido de sangue. A congestão esplênica crônica no baço tem como origem, na maioria dos casos, da hipertensão portal.

Essa esplenomegalia pode estar associada a hipoesplenismo, que se manifesta com anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia, podendo causar pancitopenia. Essa condição pode ser resolvida a partir da esplenectomia. 

Congestão pulmonar e ao que está associada

O pulmão tem como função a troca gasosa, que ocorre entre capilares sanguíneos e os alvéolos. Pensando nisso, é importante que os alvéolos tenham espaço e uma condição adequada para essa troca.

No caso de uma congestão, ou edema pulmonar, ocorre o acúmulo anormal de líquido nos pulmões, especificamente nos espaços entre os alvéolos pulmonares e os capilares sanguíneos.

A congestão pulmonar é frequentemente causada pelo aumento da pressão nos capilares pulmonares, que pode ser desencadeado por várias condições médicas, incluindo problemas cardíacos e pulmonares. As principais causas de congestão pulmonar são:

• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
• Infarto agudo do miocárdio;
• Doenças valvulares cardíacas;
• Hipertensão arterial pulmonar;
• Doenças pulmonares.

Essa é uma condição de emergência. Por isso, quanto antes for feito o diagnóstico da condição, mais rápido será possível iniciar o tratamento. O diagnóstico geralmente é feito com base nos sintomas, história clínica e exame físico do paciente, juntamente com exames de imagem, como radiografia de tórax e ecocardiografia.

Na imagem acima, podemos notar uma opacidade intersticial. Essas opacidades representam o acúmulo de fluido nos espaços intersticiais, o que é característico da congestão pulmonar. Somado à esse achado, é comum que a congestão pulmonar esteja associada à ICC, como comentamos. Por isso, também podemos ver o aumento do tamanho cardíaco.

Congestão sistêmica: o que leva a esse quadro?

A congestão sistêmica se dá por um acúmulo anormal de líquido, devido a um prejuízo do retorno venoso ou outra condição clínica específica. Como resultado disso, temos um aumento da pressão nas veias e capilares.

A principal causa de congestão sistêmica é a insuficiência cardíaca congestiva. No entanto, pode ser causada também por outras condições cardíacas, como estenose ou insuficiência valvular, hipertensão pulmonar e até doenças hepáticas, como a cirrose, que podem resultar em uma resistência ao fluxo sanguíneo no fígado e, consequentemente, em uma congestão hepática.

Os pacientes com congestão sistêmica podem apresentar uma variedade de sintomas, dependendo dos órgãos afetados. Os sinais comuns incluem edema periférico, especialmente nas pernas e tornozelos, hepatomegalia, ascite, e dilatação de veias periféricas visíveis sob a pele.

Repercussões clínicas da congestão: quais são?

Como vimos, a congestão pode ser por diferentes razões. Por isso, as repercussões clínicas dessa manifestação também podem variar muito.

De maneira geral, a disfunção respiratória é uma manifestação muito comum. o acúmulo de fluido nos pulmões pode levar a uma disfunção respiratória significativa. Isso pode se manifestar como dispneia, respiração rápida e superficial, tosse com expectoração espumosa ou rosada, e uma sensação de opressão no peito.

Especialmente quando associada à insuficiência cardíaca, pode levar a uma diminuição do fluxo sanguíneo e oxigênio para os tecidos, resultando em fadiga e fraqueza.

A hepatomegalia também pode ocorrer, devido ao acúmulo de líquidos nos sistemas venosos hepáticos. Como resultado, tem-se um fígado inchado e doloroso, palpável e chamativo na hepatimetria. Somado à isso, em casos mais graves, pode ocorrer ascite, que é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Isso pode causar desconforto e distensão abdominal.

Ainda, é possível observar veias dilatadas e visíveis sob a pele nas extremidades, especialmente nas mãos e pés.

Complicações da congestão

Como comentamos, a congestão pode ser causada por diversas patologias. A partir disso, o curso natural da doença pode evoluir para uma complicação mais específica da causa base.

O edema agudo de pulmão é uma das complicações mais graves da congestão pulmonar. Trata-se de um acúmulo rápido e severo de líquido nos pulmões pode causar falta de ar extrema, desconforto respiratório intenso e, em casos graves, pode ser potencialmente fatal.

Em casos graves, o acúmulo de fluido nos pulmões pode levar ao derrame pleural, onde ocorre a formação de líquido entre as membranas que revestem os pulmões e o interior da cavidade torácica.

As complicações hepáticas, como já mencionadas, podem levar à hepatomegalia e posteriormente à uma insuficiência hepática.

Não menos importante, com a a redução do fluxo sanguíneo para os rins secundário à congestão sistêmica, pode-se instalar uma insuficiência renal aguda ou mesmo crônica. Como consequência, o paciente pode ser indicação de realizar hemodiálise.

Tão importante quanto entender as possíveis complicações acima é entender o impacto que a congestão tem sobre a qualidade de vida do paciente sintomas como fadiga persistente, falta de ar, redução da capacidade funcional e diminuição da qualidade de vida do paciente reverberam diretamente sobre isso.

Como tratar a congestão na insuficiência cardíaca?

Nesses pacientes, a principal medida a ser adotada é a r

• Restrição de sal e água
• Escolha e dose do diurético
• Consequências hemodinâmicas da diurese

O principal objetivo é a melhora da sobrevida com o antagonismo da aldosterona e efeitos variáveis ​​na resistência vascular sistêmica.

Na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e sobrecarga de volume, a abordagem inicial envolve o uso de um diurético de alça oral (como furosemida, torsemida ou bumetanida) juntamente com uma dieta de baixo teor de sódio. De maneira geral, todos esses 3 medicamentos são eficazes e bem tolerados pelos pacientes.

As principais manifestações de sobrecarga de volume na insuficiência cardíaca são congestão pulmonar, edema periférico e aumento da pressão venosa jugular. Em casos de descompensação aguda ou doença grave com resistência diurética, pode ser necessária a administração intravenosa de diuréticos de alça, seja em bolus ou em infusão contínua, para alcançar uma diurese rápida.

Essa classe de medicamentos é dose dependente. Ou seja, é preciso estimar uma curva dose-resposta da medicação para o paciente. Temos o seguinte:

• Furosemida: dose inicial usual é de 20 a 40 mg. A dosagem subsequente é determinada pela resposta diurética.

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Perguntas frequentes

1. O que é congestão pulmonar?
   Congestão pulmonar é o acúmulo anormal de fluido nos pulmões, afetando a troca de oxigênio e dióxido de carbono.
2. Quais são os sintomas comuns da congestão sistêmica?
   Edema periférico, hepatomegalia e ascite.
3. Como é tratada a congestão causada por insuficiência cardíaca congestiva?
   O tratamento pode incluir diuréticos, medicamentos para melhorar a função cardíaca e mudanças no estilo de vida, como restrição de sódio.

Referências

1. BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo – Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
2. FRANCO, Marcelo. Patologia, processos gerais. Atheneu; 4º edição; 2004.
3. KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;
4. Crédito de imagem – Congestão passiva crônica do fígado – Anatpat – UNICAMP – http://anatpat.unicamp.br/pecasdc11.html
5. Uso de diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca. Wilson S Colucci, MDRichard H Sterns, MD. UpToDate