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Definição
A síndrome de Crupe caracteriza um grupo de doenças que se manifestam com rouquidão, tosse ladrante, estridor predominante inspiratório e diversos graus de desconforto respiratório e são marcadas pela obstrução inflamatória das vias aéreas superiores.
Ela pode ser classificada de acordo com sua etiologia, quando for viral, temos o Crupe Viral e quando for bacteriano, temos o Crupe Bacteriano.
Além disso, a classificação pode ser de acordo com o grau de extensão do acometimento das vias aéreas pelos vírus respiratórios. Quando o acometimento se restringir na laringe, denomina-se laringite, sendo caracterizada principalmente por rouquidão e tosse ladrante. Se o comprometimento abranger laringe e traqueia, é denominada laringotraqueíte, com sintomas característicos de síndrome do crupe. Se o comprometimento atingir os bronquíolos associado ao de laringe e traqueia, além dos sintomas de crupe, haverá tempo expiratório prolongado e sibilos, caracterizando laringotraqueobronquite.
Epidemiologia da laringotraqueite
A Laringotraqueite viral (Crupe Viral) é mais comum no sexo masculino, principalmente entre 1 a 6 anos, tendo um pico principalmente aos 18 meses. Ela é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores em crianças, representando 90% dos casos de estridor. A principal etiologia do crupe é a viral, tendo como principais agentes o Parainfluenza (tipos 1,2 e 3), VSR e rinovírus.
Fisiopatologia
A patogênese do crupe se inicia na nasofaringe e se dissemina pelo epitélio respiratório da laringe, traqueia e árvore bronco-alveolar. A partir dessa disseminação, há um processo inflamatório difuso, com eritema e edema das paredes da laringe e da traqueia. Esse edema que causa o potencial comprometimento das vias aéreas, permitindo que haja a obstrução da VAS e uma restrição do fluxo de ar significante, gerando o estridor inspiratório, marca principal do crupe.
Quadro clínico de laringotraqueite
O quadro clínico da Laringotraqueite Viral se inicia com um pródomo de tosse leve, rinorreia clara, faringite e febre baixa por 24 a 72h. Após esse período, inicia o quadro do Crupe Viral, marcado pela tosse ladrante, rouquidão e estridor, que geralmente se resolvem em 3 a 7 dias. Nos casos mais graves pode haver o início de um quadro de insuficiência respiratória com o aumento das frequências cardíaca e respiratória, retrações claviculares, esternais e de diafragma, batimento de aletas nasais, cianose, agitação psicomotora até sonolência. A duração dos casos mais graves pode atingir até 14 dias. Raramente o Crupe viral evolui para um quadro de hipoxemia, nesses casos, há um alto risco de parada respiratória, por isso há necessidade de ocorrer a internação imediata na UTI. Alguns escores foram propostos para avaliar a gravidade das obstruções das vias aéreas, baseados em sinais e sintomas clínicos, dentre eles, o de
escore clínico para abordagem do estridor.
Diagnóstico de laringotraqueite
O diagnóstico é basicamente clínico, baseado nos achados e na história do paciente. Pôde-se realizar RX de cervical, que tem como achados clássicos o estreitamento da traqueia subglótica (sinal da ponta do lápis ou torre da igreja), mas que tem pouca especificidade, visto que crianças saudáveis podem apresentar o estreitamento anatômico dessa região, e crianças com o crupe podem não ter alteração radiológica.
Tratamento de laringotraqueite
O objetivo do tratamento é a manutenção das vias aéreas patentes.
O paciente deve ser mantido o mais calmo possível, evitando-se a manipulação e exames desnecessários.
O choro aumenta a pressão torácica negativa, podendo gerar maior colapso das vias aéreas extratorácicas, e transforma o fluxo de ar laminar em turbulento, aumentando a resistência ao influxo de ar nas vias aéreas.
Visão geral das possíveis formas de tratamento:
Nebulização:
O uso de nebulização com solução fisiológica, ou ar umidificado, apesar de usual, não tem eficácia comprovada. A nebulização deve ser desencorajada se a criança se tornar mais agitada com o procedimento. Para realizar nebulização, a criança deve estar em um ambiente calmo e no colo dos pais.
A nebulização deve ser realizada como fonte de oxigênio se for detectada hipoxemia. Não há comprovação que a umidificação das vias aéreas promova melhora do influxo de ar, reduzindo a inflamação ou tornando a secreção das vias aeras mais fluidas, permitindo sua melhor eliminação.
Corticosteroides
Os corticosteroides comprovadamente reduzem a gravidade dos sintomas, a necessidade e a duração da hospitalização, a necessidade de admissão em UTI e a necessidade de associação de outras drogas (epinefrina) para o tratamento.
Os corticosteroides têm uma ação bifásica no alívio da obstrução das vias aéreas. O efeito anti-inflamatório tem um papel significante, mas o início de ação rápido destas drogas sugere um possível papel de vasoconstrição e redução da permeabilidade vascular, com melhor influxo de ar pela via aérea doente.
Tem sido recomendado o uso da dexametasona por ser um potente glicocorticoide e ter longo período de ação (maior que 48 horas). Pode ser administrada tanto de forma oral ou parenteral, em dose única, variando de 0,15mg/kg (crupe leve) até 0,6 mg/kg (crupe grave).
Observação: O budesonide inalatório reduz os sintomas de gravidade do crupe, quando comparado ao placebo, e é semelhante a dexametasona nos casos de crupe leve ou moderado na dose inalatória de 2 mg.
Epinefrina
Seu mecanismo de ação ocorre pelo estímulo de receptores alfa-adrenérgicos, com sub- sequente constrição de capilares arteriolares.
A epinefrina inalatória tem efeito ultrarrápido nos sintomas do crupe, diminuindo quase que instantaneamente o estridor e os sintomas de falência respiratória. Como o efeito da medicação é breve (2 horas), o paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratório inicial após o final da ação desta droga.
As indicações de epinefrina incluem: crupe moderado ou grave e crianças com procedimento ou manipulação prévias da via aérea superior. A dose para inalação é 0,5ml/kg de epinefrina até dose máxima de 5 ml (5 ampolas) de epinefrina não diluída por dose da mistura do lisômero de epinefrina (1:1000).
Intubação
A maioria das crianças com laringotraqueíte não requer intubação após o uso de epinefrina e dexametasona.
A manipulação desta via aérea é complicada, pela dificuldade anatômica da faixa etária do paciente, pela agitação psicomotora da criança, e pelo risco de uma obstrução total das vias aéreas.
No paciente em que a obstrução da via aérea é iminente, o procedimento deve ser realizado em ambiente bem controlado, pelo profissional mais experiente.
Internação
Deve-se considerar o internamento de crianças com toxemia, desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos, estridor significante ou retrações em repouso e ausência de resposta à administração de epinefrina ou piora clínica após 2 horas após administração da mesma.
Mapa mental
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Autores, revisores e orientadores:
- Autor(a) : Nayara Bispo Brandão Oliveira e Stephanie de Carvalho Costa – @naybbrandao @stephanieccosta
- Revisor(a): Maria Clara Oliveira Costa – @mclaraocosta
- Orientador(a): Dr. Hans Greve