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Definição
Leiomioma uterino (também chamado de mioma) é um tipo de tumor benigno que surge no miométrio. Esses tipo de tumor é originado de células musculares lisas do útero e contém quantidade variável de tecido conjuntivo fibroso. Os miomas são costumeiramente descritos de acordo com sua localização.
Eles surgem em mulheres em idade reprodutiva e cerca de 75% dos casos são assintomáticos. Quando sintomáticos, geralmente apresentam sintomas de sangramento uterino anormal e / ou dor / pressão pélvica. Miomas uterinos também podem ter efeitos reprodutivos (por exemplo, infertilidade, resultados adversos na gravidez).
Epidemiologia
Leiomiomas uterinos são o tumor pélvico mais comum em mulheres. A maioria das mulheres sintomáticas apresenta leiomioma na 4° e 5° décadas de vida. A incidência é difícil de determinar uma vez que existem poucos estudos longitudinais, mas varia grandemente – de 5% a 80% –, de acordo com o método diagnóstico utilizado.
Uma prevalência de 6% a 34% de miomas submucosos foi observada em mulheres que se submeteram a histeroscopia como parte da investigação de hemorragia anormal e de 2%-7% nas mulheres sob investigação de infertilidade.
A prevalência de leiomiomas aumenta com a idade durante os anos reprodutivos. Leiomiomas não foram descritos em meninas pré-púberes, mas ocasionalmente são observados em adolescentes. A maioria dos pacientes, mas não todos, apresenta redução dos leiomiomas após a menopausa.
As taxas de incidência de miomas são tipicamente duas a três vezes maiores em mulheres negras do que em mulheres brancas. A epidemiologia dos leiomiomas é paralela à ontogenia e às mudanças do ciclo de vida dos hormônios reprodutivos estrogênio e progesterona.
A paridade (ter uma ou mais gestações estendendo-se além de 20 semanas de gestação) diminui a chance de formação de mioma. A exposição pré-natal ao dietilestilbestrol está associada a um risco aumentado de miomas, apoiando o papel da exposição hormonal precoce na patogênese.
Patogênese
Miomas uterinos (leiomiomas) são neoplasias monoclonais não cancerosas que surgem das células musculares lisas do miométrio. Os leiomiomas podem ser vistos como um processo fibrótico com anormalidades da matriz extracelular em vários níveis.
Dois componentes distintos contribuem para o desenvolvimento do leiomioma: transformação de miócitos normais em miócitos anormais e crescimento de miócitos anormais em tumores clinicamente aparentes. Provavelmente, vários fatores desempenham um papel nessa transformação e na aceleração do crescimento dos leiomiomas.
Os miomas são costumeiramente descritos de acordo com sua localização:
- Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede uterina e podem ser grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina e a superfície serosa;
- submucosos: derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio e frequentemente crescem para a cavidade uterina;
- subserosos: originam-se na superfície serosa do útero e podem ter uma base ampla ou pedunculada e ser intraligamentares; e
- cervicais: localizados na cérvice uterina.
Quadro clínico de leiomioma
A maioria dos miomas não produz qualquer sintoma (cerca de 75%). Quando possuem sintomas, estes se relacionam com o número, tamanho e localização dos miomas.
Os sintomas atribuíveis aos miomas uterinos geralmente podem ser classificados em três categorias distintas: sangramento uterino anormal (AUB), dor pélvica e disfunção reprodutiva. Complicações menos comuns incluem prolapso do tumor para a vagina resultando em ulceração ou infecção e policitemia secundária a produção autônoma de eritropoetina.
Diagnóstico de leiomioma
O diagnóstico de miomas uterinos é usualmente baseado no achado de um útero aumentado, móvel e com contornos irregulares ao exame bimanual ou um achado ultrassonográfico, por vezes casual. Exames de imagem são necessários para confirmação diagnóstica e defi ir localização do tumor.
A ultrassonografia transvaginal é a modalidade de imagem mais amplamente utilizada para avaliação de miomas devido à sua disponibilidade e custo-benefício.
A ultrassonografia com infusão de solução salina (sonohisterografia) melhora a caracterização da extensão da protrusão na cavidade endometrial por miomas submucosos e permite a identificação de algumas lesões intracavitárias não vistas na ultrassonografia de rotina.
Tratamento de leiomioma
Mulheres com miomatose assintomática não necessitam tratamento, apenas acompanhamento e exame ginecológico de rotina, exceto aquelas com miomas muito volumosos ou que provoquem compressão ureteral.
O tratamento das pacientes com miomas sintomáticos deve ser individualizado, levando-se em consideração a idade da paciente (proximidade da menopausa), o desejo de gestação, os sintomas provocados, o tamanho e a localização dos miomas.
O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas. Os análogos do GnRH são medicações efetivas no tratamento clínico, levando à redução de 35-60% do volume dos miomas em três meses. Caso não seja realizada a cirurgia, a interrupção do tratamento com análogos leva ao reaparecimento da doença.
Estrógenos, progestágenos e antiprogestágenos são eficazes para correção do sangramento uterino disfuncional. No entanto, não são utilizados para diminuir o volume dos miomas.
O tratamento definitivo da miomatose sintomática é cirúrgico. A histerectomia está indicado nos casos de pacientes com presença de sintomas associado a sangramento uterino anormal, com falha no tratamento clínico e com prole constituída ou sem desejo de gestação.
A indicação de miomectomia dependerá do desejo da paciente de manter a fertilidade e o útero. É importante ressaltar que a recorrência de miomas é estimada entre 15-30%, sendo que 10% das mulheres necessitam de uma nova intervenção.
A miomectomia pode ser laparotômica, por via vaginal, laparoscópica ou histeroscópica, dependendo da localização, do tamanho e do número de miomas a serem retirados.
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Referências:
BRASIL. Portaria MS-SAS nº 1.325, de 25 de novembro de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma do Útero. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2013.