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Introdução
A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é definida como a hipertensão ocorrida na segunda metade da gestação decorrente de falhas no processo de invasão trofoblástica. Trata-se de uma definição ampla que abarca diferentes entidades clínicas, dentre as quais se destaca a pré-eclâmpsia, devido seu elevado risco de complicações e prognóstico materno-fetal ruim.
O termo pré-eclâmpsia refere-se a uma doença hipertensiva, de acometimento multissistêmico, idiopática, ocasionada por um distúrbio placentário, definida como o aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
Em gestações normais, as células do sinciciotrofoblasto, advindas do trofoblasto, invadem os vasos sanguíneos da decídua para suprir a demanda de sangue do concepto. Tal invasão acontece em duas ondas, que ocorrem em momentos diferentes, e são essenciais para a dilatação em até 10x do calibre normal dos vasos.
Uma explicação completa da fisiopatologia da doença ainda não foi proposta, mas a principal teoria de etiopatogenia para a Pré-eclâmpsia reside numa falha que impede a segunda onda de invasão trofoblástica, que deveria ocorrer por volta da 20ª semana. A ausência da invasão normal da decídua gera um ambiente de maior resistência vascular periférica, que ocasiona uma hipofunção placentária, seguida de lesão do endotélio vascular, por causas também ainda não esclarecidas.
A lesão vascular é um dos aspectos mais marcantes da Pré-eclâmpsia, que pode gerar uma reação em cadeia, resultando em vasoespasmo e coagulação intravascular disseminada.
Classificação
Pré-eclâmpsia (PE):
Pressão arterial:
– PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg, a partir da 20 semana de gestação
Proteinúria:
– ≥ 300mg / dia em coleta de urina de 24h; ou
– Relação proteinúria/ creatinúria >0,3 em amostra isolada de urina; ou
– 1 cruz (+) ou mais em fita reagente de proteínas
Em algumas literaturas, a presença de edema generalizado (face, membros superiores e abdome) também é compreendida como indício de PE.
Quando há ausência de proteinúria, mas presença de sintomas como cefaleia persistente, visão turva, dor abdominal ou alterações laboratoriais, como plaquetopenia, ácido úrico acima de 6ml/dl ou alteração de enzimas hepáticas, além da elevação dos níveis pressóricos nos valores acima descritos, também deve-se manter a conduta indicada para PE.
Pré-eclâmpsia grave (PEG):
Pressão arterial:
– PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg em duas medidas com intervalo mínimo de 2h
Proteinúria:
– ≥ 5g / 24h
- Diurese < 400 ml/ 24h
- Edema pulmonar
- Iminência de Eclâmpsia:
– Cefaleia, dor epigástrica e alterações visuais
- Eclâmpsia
– Presença de convulsões tonicoclônicas
Diagnóstico clínico – laboratorial de pré-eclâmpsia
A fase inicial da PE geralmente é assintomática. Por isso, a realização de uma anamnese e exame físico detalhados é fundamental para o diagnóstico precoce.
Os critérios estabelecidos para a classificação (Hipertensão e proteinúria significativa após a vigésima semana de gestação) são suficientes para um diagnóstico presumido de PE.
Gestantes com suspeita de PE devem ser submetidas a uma frequência maior de consultas de pré-natal a fim de se obter um controle mais adequado do ganho de peso e níveis pressóricos, pesquisa de proteinúria e dosagem sérica de ácido úrico e ureia/creatinina.
Outros exames complementares como hemograma com contagem de plaquetas, pesquisa de alterações eritrocitárias, dosagem de bilirrubinas e enzimas hepáticas, pesquisa de colagenases e trombofilias, além dos citados anteriormente, também são importantes para auxiliar no diagnóstico de PEG.
Conduta na pré-eclâmpsia
Prevenção
É importante que a gestante e os profissionais de saúde, que a acompanham a gestante, estejam atentos para alguns fatores que contribuem para desenvolvimento e/ou gravidade da doença, mas que podem ser prevenidos com o acompanhamento pré-natal adequado. Tais fatores são:
- História familiar de pré-eclâmpsia
- História prévia de pré-eclâmpsia
- Hipertensão crônica e/ou doença renal
- Obesidade
- Primípara
- Trombofilia
- Idade materna avançada (≥40anos)
- Intervalo gestacional >10anos
- Diabetes (tipo1e tipo2)
- Gravidez gemelar
- Etnicidade
Com foco no controle clínico e prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, estudos, sob o respaldo das sociedades internacionais, recomendam o uso de baixas doses diárias de ácido acetilsalicílico e a suplementação de cálcio para gestantes que apresentem alto risco para o desenvolvimento da doença.
Tratamento da pré-eclâmpsia
Diante do diagnóstico da pré-eclâmpsia, o encaminhamento e assistência em serviços terciários, de preferência com assistência neonatal qualificada, tem o objetivo prevenir complicações materno-fetais. Na unidade de tratamento, ainda que não haja indicações específicas para o cuidado, a gestante deverá ficar em repouso relativo e ser monitorada para a manutenção do controle pressórico e identificação precoce de possíveis alterações laboratoriais; o feto, por sua vez, será acompanhado para avaliação do bem-estar, movimentos, e perfil biofísico.
Levando-se em consideração as condições socioculturais das pacientes, o acompanhamento ambulatorial poderá ser considerado, cabendo ao profissional de saúde adverti-las que diante da identificação de qualquer sintoma de gravidade ou alteração da vitalidade fetal, a internação será imprescindível.
Terapia anti-hipertensiva
A decisão da utilização de hipotensores para controle níveis pressóricos da gestante diagnosticada com pré-eclâmpsia, deve considerar os riscos e benefícios para ela e para o feto.
A terapêutica anti-hipertensiva, quando adequadamente prescrita, melhora o prognóstico materno-fetal, prolongando a gestação.Elatem indicação absoluta em pré-eclâmpsia grave, com níveis pressóricos críticos, diminuindo a incidência de acidentes vasculares cerebrais, importante causa de mortalidade materna. No entanto, o uso de anti-hipertensivos nos casos considerados não graves não é consensual, pois existe a preocupação de que a redução brusca e/ou excessiva da pressão arterial afete à circulação uteroplacentária.
Sulfato de magnésio
O sulfato de magnésio é a droga de escolha para o tratamento da iminência de eclampsia ou da eclampsia instalada, por ser o único medicamento comprovadamente capaz de prevenir as convulsões que acompanham esse quadro. Sendo assim, o seu uso está indicado sempre que existirem sinais e/ou sintomas compatíveis com iminência de eclampsia.
O sulfato de magnésio, quando prescrito, deve ser usado durante o trabalho de parto, previamente a cesariana e até 24 horas após o parto nos casos de eclampsia.
Plano de parto
O parto é o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia. No entanto, essa decisão só deve ser tomada após uma avaliação dos riscos e benefícios para a gestante e para o feto. Por isso, se a paciente for considerada estável – com a pressão arterial controlada – uma abordagem conservadora está indicada, e a decisão sobre o parto deverá basear-se na idade gestacional.
Desta forma, a interrupção prematura da gestação poderá ser indicada caso existam preocupações sobre a condição materna ou fetal.
A conduta expectante é benéfica para o feto com menos de 34 semanas, desde que a avaliação fetal seja satisfatória. Caso haja a necessidade de se fazer o parto antes das 34 semanas, o uso de corticosteroides e sulfato de magnésio estão recomendados para amadurecimento dos pulmões do feto.
Para as pacientes que estão entre a 34ª e a 36ª semana de gestação, a decisão relativa ao parto deve ser avaliada de acordo com o caso, com o monitoramento constante das condições materno-fetal.
Por fim, a partir das 37 semanas, a interrupção da gestação é a abordagem indicada e deverá ser feita no prazo de 24-48 horas.
Mapa mental
Autores, revisores e orientadores:
- Autor (a): Luana Clara Braid Araújo – @luanabraid
- Coautor (a): Tamile Santos Vaz – @tamile_vaz
- Revisor (a): João Victor Cedraz de Menezes – @victor_cedraz
- Orientador (a): Dr. Leonardo Matthew – @leonardomatthew
- Liga Acadêmica de Emergências Clínicas e Cirúrgicas (LAECC) – @laeccunime