Neurologia

Resumo de VPPB (vertigem posicional paroxística benigna)

Resumo de VPPB (vertigem posicional paroxística benigna)

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A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma forma comum de tontura vertiginosa, sendo responsável por quase metade dos pacientes com disfunção vestibular periférica. É um problema recorrente nas unidades de pronto-atendimento, que gera muito incômodo aos pacientes, mas é benigno e de fácil diagnóstico e tratamento. 

Na tontura vertiginosa, o paciente irá relatar ilusão de movimento rotatório (sensação das coisas girando) em torno do ambiente ou vice-versa. Constantemente são confundidas com tontura inespecífica, desequilíbrio e pré-síncope.

Epidemiologia

Sua incidência varia entre 11 e 64 casos por 100 mil habitantes. A prevalência de VPPB em aumenta com a idade e é cerca de sete vezes maior naqueles com mais de 60 anos, em comparação com aqueles com 18 a 39 anos, sendo rara na infância. A VPPB foi mais comum em mulheres do que homens em todas as faixas etárias, com uma relação relatada de 2 a 3 mulheres para cada homem. 

A maioria dos casos de VPPB são idiopáticos, mas pode ser ocasionado por traumatismo crânio-encefálico, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia otológica, hidropisia endolinfática, neurite vestibular ou doença de orelha média.  

Fisiopatologia    

A VPPB ocorre devido ao deslocamento dos cristais de carbonato de cálcio (otólitos) do utrículo para o canal semicircular (CSC) posterior, superior ou lateral (canalitíase) ou, mais raramente, aderem à cúpula desses canais (cupulolitíase). O canal semicircular posterior é o local mais comum de canalitíase. 

Estrutura do labirinto com a demonstração das otoconias no utrículo e sáculo e soltas nos canais semicirculares, levando à vertigem posicional paroxística benigna
Estrutura do labirinto com a demonstração das otoconias no utrículo e sáculo e soltas nos canais semicirculares, levando à vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Fonte: TADEU, I. Medicina de emergência: abordagem prática (2019).

 Na canalitíase, quando a cabeça é colocada na posição provocadora da vertigem, os detritos de carbonato de cálcio se movem com a endolinfa, movimentando a cúpula e aumentando o índice de disparo dos neurônios do CSC estimulado. 

O tempo necessário para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa e ocorra a cessação da movimentação endolinfática é o período de latência. Durante esse período há redução dos sintomas à medida que a posição é mantida.  

Quadro clínico de VPPB

Pacientes com VPPB apresentam episódios recorrentes de vertigem rotatória que duram um minuto ou menos, de curta duração e forte intensidade desencadeados por movimentos rápidos da cabeça, como olhar para cima em pé ou sentado, deitar ou levantar da cama e rolar na cama.

Na posição ortostática, ataques desencadeados por movimentos bruscos podem levar a quedas, ou em casos menos intensos o paciente pode referir tendência à queda para trás. A vertigem pode estar associada a náuseas e vômitos. 

Diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)  

O diagnóstico é estabelecido por anamnese e exame neurológico. O exame neurológico é normal, com exceção da manobra de Dix-Hallpike, que induz o nistagmo típico. 

Essa manobra é realizada da seguinte maneira: o paciente é colocado na posição sentada e sua cabeça é rodada em 45° para o lado comprometido. Em seguida, ele é rapidamente colocado em decúbito dorsal, e a cabeça fica levemente pendurada e rodada para o lado examinado.

Manobra de Dix-Hallpike - VPBB
Manobra de Dix-Hallpike. Fonte: © 2020 UpToDate. 

Em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna, o nistagmo geralmente aparece com uma latência de alguns segundos e dura menos de 30 segundos. Tem uma trajetória típica, batendo para cima e torcionalmente, com os pólos superiores dos olhos batendo em direção ao solo. Depois de parar e o paciente se sentar, o nistagmo voltará a ocorrer, mas na direção oposta. 

Se o nistagmo não for provocado, a manobra é repetida com a cabeça voltada para o outro lado. a cada repetição, a intensidade e a duração do nistagmo diminuirão.

Se o teste de Hallpike for negativo ou parecer positivo bilateralmente, pode-se usar o teste de rolamento em supino (supine roll test) para testar a variante de canal horizontal da VPPB. O paciente começa na posição supina e, ao contrário do teste de Hallpike, a cabeça não precisa pender sobre a borda da maca. A cabeça é girada em 90° para cada lado. Com um teste positivo, o paciente terá a reprodução dos sintomas e um nistagmo horizontal com a cabeça virada em qualquer direção.

Supine roll test. Grantham Jean; Perz Karen. Otorhinolaryngology: Head & Neck Surgery, 2017.

Tratamento da VPPB

Para pacientes com VPPB de canal posterior, o tratamento consiste na realização de manobras de reposicionamento de partículas. 

As manobras de Epley e de Semont têm o objetivo de movimentar os cristais de carbonato de cálcio até que eles retornem ao utrículo com eficácia próxima a 80%. As manobras de tratamento estimulam os detritos a migrar em direção comum dos canais anterior e posterior e sair para a cavidade utricular.

A manobra de Epley começa com o paciente sentado e a cabeça virada 45° para o lado que se deseja tratar. O paciente é então deitado rapidamente com a cabeça pendente. Vira-se 90° a cabeça para o outro lado e posteriormente mais 90°, deixando o paciente em decúbito lateral. Em cada posição, deve-se aguardar 30 segundos. Finalmente, o paciente é sentado. 

Manobra de Epley - VPBB
Manobra de Epley. Fonte: TADEU, I. Medicina de emergência: abordagem prática (2019).

Na manobra de Semont, a cabeça é rodada 45° na direção oposta à orelha afetada. O paciente é então deitado sobre a orelha afetada e aguarda-se 1 minuto. Depois, joga-se rapidamente o corpo do paciente para o outro lado, mantendo-se a posição da cabeça. Aguardam-se 2 minutos e senta-se o paciente.

Manobra de Semont - VPBB
Manobra de Semont. Fonte: TADEU, I. Medicina de emergência: abordagem prática (2019). 

Os medicamentos não são úteis para os episódios breves de vertigem associados à VPPB, exceto quando a frequência dos episódios for muito alta. No entanto, os supressores vestibulares podem ser usados ​​como pré-medicação com manobras liberatórias e podem ajudar os pacientes que, de outra forma, não tolerarem essas manobras devido ao desconforto e náuseas.

Três classes gerais de drogas podem ser usadas para suprimir o sistema vestibular e/ou reduzir náuseas e vômitos associados:  

  1. Anti-histamínicos – meclizina , dimenidrinato , difenidramina
  2. Benzodiazepínicos – diazepam , lorazepam , clonazepam , alprazolam
  3. Antieméticos – ondansetron , proclorperazina , prometazina , metoclopramida , domperidona. 

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Referências:

  1. BARTON, Jason JS .Benign paroxysmal positional vertigo. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
  2. Caldas, Mariana Azevedo et al. Clinical features of benign paroxysmal positional vertigo. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology [online]. 2009, v. 75, n. 4. 
  3. MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; VELASCO, Irineu Tadeu.
  4. Medicina de emergência: abordagem prática. 12° ed. Manole, 2016.