Oftalmologia

Resumo sobre Retinopatia Diabética: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo sobre Retinopatia Diabética: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Definição

É umas das complicações microvasculares mais importantes da diabetes mellitus e é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, os diabéticos tem 25 vezes mais risco de cegueira que a população em geral. É desencadeada pela hipóxia tecidual concomitante com a perda da auto regulação dos vasos retinianos.

A retinopatia diabética (RD) se instala após 5 anos de hiperglicemia, com isso, o exame de fundo de olho deve ser realizado no diagnóstico, já que pode ter sido detectado tardiamente, e a reavaliação feita anualmente. Com o diagnóstico precoce e o tratamento sendo realizado de maneira correta, a retinopatia diabética pode ser evitada e/ou controlada.

Os fatores de risco são, principalmente, o tempo de diagnóstico, o controle irregular da glicemia, hipertensão arterial, doença cardiovascular, dislipidemias e nefropatia diabética.

Fisiopatologia

A glicemia não controlada desencadeia processos que prejudicam o fluxo sanguíneo nos vasos retinianos. De um modo geral, o lúmen do capilar retiniano do diabético diminui devido ao espessamento da membrana basal, o que diminui o fluxo sanguíneo local levando a uma isquemia futuramente.

A retina é um tecido nervoso que não se regenera, por isso que o paciente perde a visão de forma irreversível. Essa isquemia aumenta a produção de VEGF, um fator de crescimento vascular. O VEGF é responsável pela angiogênese, porém, a formação de novos vasos não é benéfica já que não nutre e pode levar a sangramentos.

Nesse processo, também há a perda de pericitos, células responsáveis pela sustentação do vaso e regulação da permeabilidade na microcirculação da retina. Com isso há extravasamento de liquido e proteína na retina, causando edema macular, que leva a cegueira. Também pode ocorrer extravasamento de gordura, causando exsudato duro e dilatação dos vasos, o que resulta em microaneurismas que podem levar a micro-hemorragias.

Classificação

A classificação se dá pela presença ou não de neovascularização. A retinopatia diabética não proliferativa pode ser leve ou mais severa, podendo progredir para retinopatia diabética proliferativa. A RD não proliferativa é caracterizada pela presença de exsudato e microaneurismas e, se afetar a mácula, pode causar escotomas causando prejuízo a visão.

Na fundoscopia pode encontrar:

  • Microaneurismas, mostrado por pontos vermelhos.
  • Exsudato duro, pontos amarelos.
  • Exsudato algodonoso, significa que teve isquemia, e são acumulos de corpos citoides – que caracteriza a necrose.

Definição

É umas das complicações microvasculares mais importantes da diabetes mellitus e é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, os diabéticos tem 25 vezes mais risco de cegueira que a população em geral. É desencadeada pela hipóxia tecidual concomitante com a perda da auto regulação dos vasos retinianos. A retinopatia diabética (RD) se instala após 5 anos de hiperglicemia, com isso, o exame de fundo de olho deve ser realizado no diagnóstico, já que pode ter sido detectado tardiamente, e a reavaliação feita anualmente. Com o diagnóstico precoce e o tratamento sendo realizado de maneira correta, a retinopatia diabética pode ser evitada e/ou controlada.

Os fatores de risco são, principalmente, o tempo de diagnóstico, o controle irregular da glicemia, hipertensão arterial, doença cardiovascular, dislipidemias e nefropatia diabética.

Fisiopatologia da Retinopatia Diabética

A glicemia não controlada desencadeia processos que prejudicam o fluxo sanguíneo nos vasos retinianos. De um modo geral, o lúmen do capilar retiniano do diabético diminui devido ao espessamento da membrana basal, o que diminui o fluxo sanguíneo local levando a uma isquemia futuramente. A retina é um tecido nervoso que não se regenera, por isso que o paciente perde a visão de forma irreversível. Essa isquemia aumenta a produção de VEGF, um fator de crescimento vascular. O VEGF é responsável pela angiogênese, porém, a formação de novos vasos não é benéfica já que não nutre e pode levar a sangramentos.

Nesse processo, também há a perda de pericitos, células responsáveis pela sustentação do vaso e regulação da permeabilidade na microcirculação da retina. Com isso há extravasamento de liquido e proteína na retina, causando edema macular, que leva a cegueira. Também pode ocorrer extravasamento de gordura, causando exsudato duro e dilatação dos vasos, o que resulta em microaneurismas que podem levar a microhemorragias.

Classificação

A classificação se dá pela presença ou não de neovascularização. A retinopatia diabética não proliferativa pode ser leve ou mais severa, podendo progredir para retinopatia diabética proliferativa. A RD não proliferativa é caracterizada pela presença de exsudato e microaneurismas e, se afetar a mácula, pode causar escotomas causando prejuízo a visão.

Na fundoscopia pode encontrar:

  • Microaneurismas, mostrado por pontos vermelhos.
  • Exsudato duro, pontos amarelos.
  • Exsudato algodonoso, significa que teve isquemia, e são acumulos de corpos citoides – que caracteriza a necrose.
Fonte: MEHTA, 2019.

Na retinopatia diabética proliferativa, a isquemia causa a formação de neovasos, é o que difere as duas. Há a ativação de fatores angiogênicos, o VEGF, na retina que são responsáveis pela neovascularização. Pode haver perda de visão por hemorragia vítrea – rompimento dos neovasos – e descolamento da retina. Um paciente em caso grave de RD proliferativa pode desenvolver glaucoma neovascular, ocorrido devido ao aumento da pressão intraocular na formação de neovasos.

Presença de neovasos no disco optico:

Retinopatia diabética com presença de neovasos no disco ótico
Fonte: MEHTA, 2019

Diagnóstico retinopatia diabética

O diagnóstico é feito por fundoscopia, o microaneurisma é a primeira alteração que aparece no exame de paciente diabéticos. Porém, há exames que são importantes de serem realizados. A retinografia colorida auxilia a classificar a retinopatia, a angiografia com fluoresceína é importante para achar neovasos, edema macular, desenvolver tratamento e monitorar resultados. E, a tomografia de coerência óptica que é usada para avaliar a localização, espessura e gravidade do edema macular.

Angiografia fluoresceína: os vasos em branco. As áreas com edema são mais brancas com isquemia as áreas pretas.

Retinopatia diabética
Fonte: Retinopatia diabética, Clínica Novovisión

Tomografia de coerência óptica: área de edema macular.

OCT para edema macular diabético, Exames Diagnósticos
Fonte: OCT para edema macular diabético, Exames Diagnósticos

Tratamento da retinopatia diabética

O principal e mais importante tratamento é o controle da glicemia, tanto na RD não proliferativa quanto na RD proliferativa.

O tratamento da RD não proliferativa inicia nos casos leve ou moderado associado a edema macular (principal causa de perda de visão) e consiste em fotocoagulação focal ou barreira, um laser que queima o vaso com permeabilidade alterada. Também é feito tratamento com triancinolona intravítrea, uma injeção do corticoide dexametasona para redução do edema, e antiangiogênicos (anti-VEGF) associado a fotocoagulação. Apesar de não haver neovascularização na RD não proliferativa, já há a produção de VEGF, por isso o tratamento com antiangiogênicos.

No tratamento para RD proliferativa, também se utiliza a fotocoagulação a laser e antiangiogênicos intra-vítreos. Em casos de hemorragia vítrea, onde não da para ver a retina, é feito vitrectomia antes da utilização do laser. Nesse procedimento, retira-se totalmente ou parcialmente o humor vítreo, o que permite a remoção da opacidade do meio.

Autores, revisores e orientadores

Autor: Raíza da Silva Pereira

Revisor: Júlia Cardoso Nunes

Orientador: Dr. André Porte

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

RODRIGUES, Ana André Chaves. Retinopatia diabética-a cegueira dos tempos modernos. 2019.

DIAS, Alana Ferreira Gomes et al. Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v. 73, n. 5, p. 414-418, 2010.

MENDANHA, Denise Borges de Andrade et al. Fatores de risco e incidência da retinopatia diabética. Revista Brasileira de Oftalmologia, v. 75, n. 6, p. 443-446, 2016.

SILVEIRA, Victória et al. Atualizações no manejo de retinopatia diabética: revisão de literatura. Acta Méd Ligas Acad.(Porto Alegre), v. 39, n. 1, p. 293-306, 2018.

Retinopatia diabética, Clínica Novovisión. Disponível em: https://www.clinicasnovovision.com/problemas-oculares/retinopatia-diabetica/ . Acesso em: 27, jan. 2020.

OCT para edema macular diabético, Examenes Diagnósticos. Disponível em: https://examenesdiagnosticos.com.co/examen/oct-para-edema-macular-diabetico. Acesso em: 27, jan. 2020.

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