Introdução

A diarreia crônica é definida como uma alteração persistente da consistência das fezes e aumento da frequência das fezes com duração superior a quatro semanas. Pelas características das fezes, pode-se classificar a diarréia crônica em inflamatória, esteatorreia e aquosa.

Já a diarreia é definida por um aumento na frequência das dejecções (depende da frequência habitual do indivíduo) ou diminuição da consistência das fezes. Objetivamente, é definida como uma massa fecal superior a 200g/dia. 

A diarréia é um dos sinais mais comuns de disfunção do trato gastrointestinal, obedecendo a uma multiplicidade de causas, locais, abdominais ou sistêmicas. 

Epidemiologia da diarreia crônica      

Uma aproximação razoável, baseada apenas no aumento da frequência das fezes, é que a diarreia crônica afeta aproximadamente 3 a 5 % da população em algum momento da vida.

Os custos diretos e indiretos da diarreia crônica nos Estados Unidos são estimados em pelo menos $524 milhões por ano e $136 milhões por ano, respectivamente. Além disso, há impacto na qualidade de vida dos indivíduos afetados.  

Fisiopatologia 

A maioria dos casos de diarreia são decorrentes da alteração do transporte de líquidos e eletrólitos e pouco dependente da motilidade da musculatura lisa. Normalmente, cerca de 9L penetra no trato gastrointestinal em um dia, sendo apresentado ao duodeno, cerca de 2 L. Apenas 0,2L é excretado nas fezes. 

Se qualquer perturbação no transporte de eletrólitos ou a presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal reduzissem a capacidade de absorção do intestino delgado em 50%, o volume de líquido apresentado diariamente ao cólon normal excederia sua capacidade de absorção diária máxima de 4 L. Isso resultaria em uma excreção de fezes de l.000 mL, que, por definição, é diarreia.

Quanto ao mecanismo fisiopatológico, são categorizadas em osmótica, secretória, inflamatória, disabsortiva e funcional. Na diarreia osmótica ocorre por acúmulo de solutos os osmoticamente ativos não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre retenção de líquidos intraluminais e consequentemente diarreia.

Na diarreia secretória ocorre um desequilíbrio hidroeletrolítico pela mucosa intestinal por meio do aumento de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de drogas ou toxinas. 

Na diarreia inflamatória a fisiopatologia é diferente, pois se caracteriza por lesão e morte de enterócitos, atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas. As criptas hiperplásicas preservam sua capacidade secretória de Cl-. Em inflamação grave, ocorre extravasamento linfático, além da ativação de vários mediadores inflamatórios, que promovem aumento da secreção de Cl-, contribuindo para a diarreia.

Na diarreia funcional ocorre por hipermotilidade intestinal. A absorção e secreção estão normais, porém não há tempo suficiente para ocorrer a absorção desses nutrientes corretamente. É um diagnóstico de exclusão, ou seja, quando ausência de doença orgânica justificável. 

Etiologia da diarreia crônica      

Em países ricos as causas comuns são a síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória do intestino, síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em pacientes imunocomprometidos). 

Doença inflamatória intestinal (DII) refere-se principalmente à colite ulcerativa e doença de Crohn, embora outras doenças intestinais também estejam associadas à inflamação intestinal. Formas inflamatórias de diarreia tipicamente têm a presença de fezes líquidas com sangue e dor abdominal. 

Má absorção é causada por muitas doenças, medicações, ou produtos nutricionais diferentes que comprometem a digestão intraluminal, absorção pela mucosa ou transporte dos nutrientes até a circulação sistêmica. A má absorção costuma ser acompanhada por esteatorreia e pela passagem de fezes pálidas, volumosas e malcheirosas. 

Em países subdesenvolvidos, a diarreia crônica é frequentemente causada por infecções crônicas bacterianas, micobacterianas e parasitárias, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória intestinal também sejam comuns. 

Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. difficile , Aeromonas , Plesiomonas, Campylobacter , Giardia , Amebae , Cryptosporidium , doença de Whipple e Cyclospora ) podem estar associadas à diarreia crônica. Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.

Avaliação e manejo da diarreia crônica 

A avaliação inicial do paciente com diarreia crônica inclui história, exame físico e testes laboratoriais para determinar se o paciente tem quaisquer características de alarme que ajudem a distinguir diarreia orgânica de funcional e caracterizar a diarreia. Os sinais de alarme incluem: 

• Idade de início após os 50 anos
• Sangramento retal ou melena
• Dor noturna ou diarreia
• Dor abdominal progressiva
• Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos
• Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C reativa elevada ou calprotectina fecal)
• História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal

Na maioria dos doentes, uma avaliação laboratorial mínima deve incluir hemograma, ureia, creatinina, velocidade de sedimentação, função tiroideia, proteínas totais, albumina, parasitológico de fezes e pesquisa de sangue oculto nas fezes. 

A análise das fezes pode ser usada para classificar a diarréia em aquosa (subdividida em secretora ou osmótica), inflamatória e esteatorreia e assim limitar o número de doenças consideradas no diagnóstico diferencial. 

Pacientes com sinais de alarme requerem avaliação endoscópica para distúrbios orgânicos. Pacientes com dor abdominal como sintoma principal, além da diarreia crônica, geralmente requerem imagens abdominais com uma tomografia computadorizada (TC) abdominal ou ressonância magnética.

Em pacientes sem recursos de alarme, se a avaliação inicial apontar para um diagnóstico específico ou tipo de diarreia, testes adicionais devem ser direcionados para a confirmação do diagnóstico. No entanto, em alguns casos, testes adicionais podem ser desnecessários (por exemplo, diarreia funcional ou suspeita de intolerância à lactose) e os pacientes podem ser tratados empiricamente. 

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Referências:

1. Clínica Médica, USP, 2a edição
2. La Rocque, R., Pietroni, M., Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries. Dec 06, 2018
3. Medicina interna- Cecil- 23a Edição 
4. BONIS, Peter A L. LAMONT, Thomas. Approach to the adult with chronic diarrhea in resource-rich settings. UpTodate, 2021.