Passo a passo para realizar a semiologia cardiovascular. Descubra os principais achados. Acesse e confira!

A semiologia cardiovascular é de grande importância na avaliação clínica, seja por especialistas ou generalistas e devido a sua complexidade, criamos um resumo para ajudar na interpretação dos diversos exames.

Passo a passo da semiologia

A semiologia clínica tem 4 passos que te ajudam a direcionar o raciocínio e a realizar o exame físico de forma completa, sem esquecer de nada. São eles:

• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Ausculta.

Em alguns sistemas essa ordem pode se inverter, como no gastrointestinal, em que a ausculta precisa ser realizada antes da palpação e percussão.

No sistema cardiovascular, que é o tema do nosso artigo, a percussão não vai existir, sendo apenas 3 partes. Algumas partes será possível observar tanto na inspeção como na palpação, mas por questões didáticas, iremos separar cada uma delas.

Além de lembrar da ordem do exame, é importante ainda lembrar de preparar o paciente:

• Paciente em decúbito dorsal;
• Se possível, ambiente silencioso;
• Peça ao paciente para retirar as vestes no memento do exame.

É importante lembrar sempre de avisar ao paciente tudo que você irá fazer.

Inspeção

Os seguintes parâmetros devem ser analisados durante a inspeção:

Estase ou turgência de jugulares

É importante observar se o paciente apresenta estase ou turgência de jugulares. A forma correta de se observar é colocando a maca do paciente de 30 a 45º e analisando os dois lados do pescoço.

A turgência de jugular é caracterizada pelo aumento do enchimento venoso jugular, que é visível como uma pulsão ou onda na veia jugular interna durante a inspeção. Esse achado clínico pode indicar um aumento da pressão venosa central.

A pressão venosa central é influenciada pelo retorno venoso, volume sanguíneo, função cardíaca e resistência vascular periférica. A estase de jugulares pode ocorrer em condições que aumentam a pressão venosa central, como a insuficiência cardíaca congestiva.

Abaulamento e cicatrizes

Deve-se investigar com o paciente despido, de modo que o examinador faça a inspeção em região precordial em 2 incidências (tangencial e frontal).

Pode haver presença de abaulamento no aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e cardiopatias congênitas.

É possível também observar alguma lesão cicatricial. As vezes o paciente não lembra de referir que fez alguma cirurgia importante e que pode auxiliar nas suspeitas diagnósticas.

Ictus cordis

Esse aqui você vai observar tanto na inspeção como na palpação.

O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. A sua localização pode variar de acordo com o biotipo do paciente:

• Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal.
• Brevelíneos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal.
• Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha hemclavicular.

Nesse primeiro momento deve-se apenas olhar para saber se o ictus é visível. O mesmo pode ser visível e palpável, bem como pode não ser visível e palpável ou nem visível e nem palpável.

Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

A impulsão paraesternal esquerda refere-se a uma sensação tátil ou visível de um movimento pulsante ou saliência na região do precórdio, na área do esterno esquerdo. Esse achado pode ser observado durante a inspeção e palpação cardiovascular.

Se caracteriza como precórdio calmo ou ativo, a depender da ausência ou presença do IPEE.

Batimentos ou movimentos

Ainda na inspeção é possível avaliar áreas que possam apresentar batimentos visíveis ou palpáveis (retração sistólica, levantamento de massa em precórdio, pulsação epigástrica ou supresternal)

COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em hipertrofia direita quando há retração sistólica apical (durante sístole há retração). Já em caso de hipertrofia do ventrículo direito pode ser percebido como uma área relativamente grande próxima ao esterno.

Palpação

Na palpação avalizar alguns pontos. Confira:

Ictus cordis

Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência.

Ictus cordis invisível e impalpável: enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito desenvolvida ou pode não indicar nenhum patologia.

COMORBIDADES ASSOCIADAS: o deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e insuficiência aórtica, por exemplo.

No paciente hipertenso com comprometimento ventricular costuma ser um achado clássico o ictus cordis deslocado p/ 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo.

AVALIAÇÃO: o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão em polpas digitais e quanto à contração, podendo ser propulsivo quando a mão é levantada, um achado semiológico indicativo de hipertrofia.

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Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

Normalmente, a ação de impulso pulsante do coração, conhecida como ictus cordis, é sentida na quinta ou sexta cartilagem costal esquerda, ligeiramente medial à linha médio-clavicular. No entanto, em algumas condições cardíacas, o ictus cordis pode ser deslocado para outras áreas, incluindo a região paraesternal esquerda.

A impulsão paraesternal esquerda pode ocorrer em várias situações, incluindo:

• Hipertrofia ventricular esquerda: Um aumento do tamanho e massa muscular do ventrículo esquerdo, como na hipertensão arterial ou na estenose aórtica, pode levar a um deslocamento do ictus cordis para baixo e para a esquerda, resultando em uma impulsão paraesternal esquerda.
• Dilatação ventricular esquerda: A dilatação do ventrículo esquerdo, como na insuficiência cardíaca congestiva, pode causar um aumento no tamanho do coração e, consequentemente, uma impulsão paraesternal esquerda.
• Cardiomiopatia hipertrófica: Nesta condição, há um aumento anormal da massa muscular do ventrículo esquerdo, levando a um ictus cordis deslocado e uma possível impulsão paraesternal esquerda.
• Anomalias congênitas: Certas anomalias cardíacas congênitas, como defeitos septais ventriculares ou tetralogia de Fallot, podem estar associadas a alterações na posição e no deslocamento do ictus cordis, incluindo a impulsão paraesternal esquerda.

Frêmito cardiovascular

É caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Em caso de presença de frêmito, deve-e investigar localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes ++++/IV). Estão associados aos sopros.

Ausculta cardíaca

Esse sem dúvidas é um dos principais exames dentro da semiologia cardiovascular. Observe abaixo os principais focos da ausculta:

• Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis.
• Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. Nesse espaço podemos avaliar desdobramentos da 2ª bulha cardíaca.
• Foco aórtico: 2º EIC direito, justaesternal. Porém, algumas vezes, o melhor local para auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º EIC esquerdo, onde fica localizado o foco aórtico acessório.
• Foco tricúspide: situa-se na base do apêndice xifóide ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólico) costumam ser mais percebidos na área mitral.

FOCO AÓRTICO	2º EIC DIREITO
FOCO PULMONAR	2º EIC ESQUERDO
FOCO TRICÚSPIDE	BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE à ESQUERDA
FOCO MITRAL	5º EIC NA LINHA HEMICLAVICULAR

Ao auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser avaliados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, cliques ou estalidos, ruídos, atritos ou sopros.

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Bulhas cardíacas

• Primeira bulha (B1): fechamento da valva mitral e tricúspide, o componente mitral antecedendo o tricúspide. Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. É mais grave e tem duração um pouco maior que a 2ª bulha. O som pode ser representado por “TUM”.
• Segunda bulha (B2): é constituído por 4 grupos de vibrações, porém só são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial (principalmente foco aórtico), enquanto o ruído da pulmonar é auscultado em uma área limitada (foco pulmonar). Durante a expiração as duas valvas fecham dando origem ao som representado por “TA”. Na inspiração, devido ao prolongamento da sístole ventricular (maior afluxo de sangue), o componente pulmonar sofre um retardamento, sendo possível perceber os 2 componentes. Esse fenômeno é chamado de desdobramento fisiológico da 2ª bulha que pode ser auscultado como “TLA”.
• Terceira bulha (B3): é um ruído protodiastólico de baixa frequencia que se origina da vibração da parede ventricular distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. É mais audível na área mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Pode ser representada por “TU”.
• Quarta bulha (B4): ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em crianças e adultos jovens normais. Sua gênese não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da diástole.

Veja também o nosso conteúdo completo sobre como se comportar no centro cirúrgico!

Ritmo e frequência cardíaca na semiologia cardiovascular

Após reconhecer B1 e B2, o passo seguinte é determinar a o ritmo do coração e a frequência cardíaca (batimentos por minutos). Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo binário ou em dois tempos. Quando se torna audível um terceiro ruído, passa a ser ritmo tríplice ou em três tempos.

Ritmo em 2 tempos: TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA

Ritmo em 3 tempos: TUM-TA-TU; TUM-TA-TU

Frequência: conta-se os batimentos em um minuto. Em adultos, < 60: bradicardia, > 100: taquicardia.

OBS: ritmo cardíaco pode apresentar arritmias, sendo a principal encontrada na ausculta o ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo cardíaco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a B3 patológica.

Cliques e estalidos

• Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ruído seco, agudo e de curta duração, representado por um “TEP”, audível no 3º ou 4º EIC e no foco mitral) e tricúspide.
• Estalidos protossistólicos: ruídos de ejeção, de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. O estalido protossistólico pulmonar (presente na estenose pulmonar, hipertensão pulmonar grave) é mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se de B1 pelo timbre mais agudo. O protossistólico aórtico (presente na dilatação ou aneurismas de aorta, tetralogia de Fallot) é mais audível do 4º EIC esquerdo, borda esternal até a área mitral.

Sopros na semiologia cardiovascular

Produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, que em condições patológicas adota um caráter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo ruídos denominados sopros.

Os sopros podem surgir dos seguintes mecanismos:

• aumento da velocidade da corrente sanguínea (exercício físico, hipertireoidismo, febre);
• diminuição da viscosidade sanguínea (anemia);
• passagem do sangue por uma passagem estreita (estenoses);
• passagem do sangue por zona dilatada (aneurismas).

Os seguintes aspectos do sopro devem ser avaliados:

• Situação do sopro no ciclo cardíaco: sistólico, diastólico, sistodiastólicos ou contínuos;
• Localização: qual foco de ausculta o sopro é mais audível
• Irradiação: deslocar o estetoscópio em várias direções para identificar irradiação.
• Intensidade: avaliação subjetiva, feita em graduação (+ a ++++)
• Timbre e tonalidade: “qualidade do sopro”; pode ser suave, rude, musical, em jato, piante, ruflar.

Uma das mais importantes aplicações da avaliação dos sopros cardíacos é na suspeita diagnóstica de acometimento valvar (estenose mitral ou aórtica, insuficiência mitral ou aórtica). Na tabela abaixo estão descritas as características dos sopros encontrados em cada condição:

Insuficiência aórtica	Sopro diastólico; melhor audível no foco aórtico acessório
Estenose aórtica	Sopro sistólico de ejeção; localizado no foco aórtico
Insuficiência mitral	Sopro sistólico de regurgitação no foco mitral
Estenose mitral	Sopro diastólico com estalido, melhor audível em decúbito lateral esquerdo

Ruído de pericardite constritiva

Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. É audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical na face anterior. É mais precoce que B3, audível em foco mitral e tricúspide.

Atrito pericárdico na semiologia cardiovascular

Origina-se do roçar de folhetos pericárdicos. Em geral é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas. É mais audível entre o ictus e a borda esternal esquerda.

Resumo de como descrever os exames do aparelho cardiovascular:

1º Inspeção: abaulamentos, retrações, deformidades, pulsações, ictus cordis;

2º Palpação: ictus cordis – descrever localização e intensidade (polpas digitais); presença de frêmitos na região precordial;

3º Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequência cardíaca (auscultar por 1 minuto); intensidade das bulhas cardíacas (normo, hipo ou hiperfonéticas); desdobramentos ou presença de 3ª ou 4ª bulha; presença de sopros (se presente, localizar qual foco é mais audível e em seguida se é sistólico ou diastólico).

Descrição do exame normal: Precórdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades, ictus cordis palpável 1-2 polpas digitais na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC. Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.

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Sugestão de leitura complementar

• Semiologia abdominal
• Resumo sobre exame ginecológico
• Como interpretar os exames de covid-19

Referências

Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.