Psiquiatria

Transtorno bipolar

Transtorno bipolar

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15 min há 33 dias

O transtorno bipolar é uma doença psiquiátrica comum, recorrente e grave. Classificada como um transtorno do humor, essa doença também afeta a cognição e o comportamento. O transtorno bipolar é caracterizado por mania ou hipomania recorrente e episódios depressivos que causam prejuízos no funcionamento e na qualidade de vida relacionada à saúde, além de alterações mentais e físicas, trazendo medos e manias, mudando completamente a vida de uma pessoa, seus hábitos e a sua relação com a sociedade na qual está inserida.

É importante lembrar que a adolescência é a fase que marca o início do período de alto risco para o início dos principais episódios de humor associados ao transtorno bipolar.

O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e transtornos relacionados separadamente dos transtornos depressivos – colocando-o entre os seguintes capítulos “Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos” e o capítulo “Transtornos depressivos” – em consideração ao seu lugar como “ponte” entre essas duas classes diagnósticas, no que se refere à sintomatologia, história familiar e fatores genéticos.

Fisiopatologia

Para todas as doenças psiquiátricas, considera-se que existe uma contribuição poligênica (não existe apenas 1 gene relacionado as doenças). Polimorfismo em nucleotídeos em quatro loci, que podem estar associados a outras doenças psiquiátricas TDAH, TBH, depressão e esquizofrenia. A sobreposição genética é mais relevante em TBH e esquizofrenia. Além disso, também existe uma sobreposição genética com TBH E TDAH, borderline, depressão e esquizofrenia.

Epigenética

Mecanismos epigenéticos podem modular a expressão do gene em resposta ao ambiente, levando a metilação do DNA ou modificação de histonas, com alteração do gene e gerando desenvolvimento do TBH. Alguns fatores ambientais epigenéticos estão associados a essa doença, que são: Infecção intra-uterina por influenza, exposição do feto ao fumo, abuso físico, sexual ou emocional, negligência física ou emocional, separação dos pais.

Tipos transtorno bipolar

  • Transtorno bipolar tipo I
  • Transtorno bipolar tipo II
  • Transtorno ciclotímico;
  • Transtorno bipolar induzido por substância / medicamento;
  • Transtorno bipolar devido a outra condição médica.

Transporto bipolar tipo I

Predomínio da mania ou hipomania em relação à depressão (é chamado de bipolar clássico). A idade de início é em média 18 anos, mas pode se iniciar em fases mais tardias da vida. Em idosos, quadros parecidos falam a favor de demências (na senescência, desinibição sexual ou inadequação social pode representar um transtorno neurocognitivo frontotemporal). Mais de 90% das pessoas que tiveram um episódio de mania tem episódios recorrentes de humor, raramente são episódios únicos (10%) e comumente se tornam doenças crônicas. Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem antes de um episódio depressivo que ocorre sequencialmente. Quando o paciente tem 4 ou mais episódios de humor (depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco) por ano -> ciclador rápido (cicla muitas vezes por ano e tem um tratamento mais difícil). Esse transtorno representa 35% dos suicídios e acarreta prejuízos cognitivos. Para diagnóstico do transtorno bipolar tipo I, tem que ter tido pelos menos 1 episódio maníaco.

Ex: um paciente com 3 episódios depressivos (transtorno depressivo recorrente). Se tiver 1 episódio de mania, o diagnóstico passa a ser transtorno bipolar tipo I.

Transtorno bipolar tipo II

Predomínio de depressão em relação a hipomania. O paciente nunca teve um episódio de mania franca, apenas hipomania (se tiver pelo menos 1 episodio -> bipolar tipo I). Preenche critérios para hipomania e episódio depressivo, atual ou anterior. É comum a impulsividade, refletidos em tentativas de suicídio e uso de substâncias. Se inicia mais tardiamente quando comparada ao bipolar tipo I, em torno de 25 anos. Geralmente começam por depressão, mas pode também começar por depressão, transtornos alimentares, transtorno de ansiedade, uso de substância. Não ocorrem sintomas psicóticos (são causados pela mania). 1/3 dos pacientes tentam suicídio ao longo da vida. Ocorre prejuízo cognitivo.

Transtorno ciclotímico

Paciente altera entre períodos de sintomas hipomania e sintomas depressivos, mas, não tem sintomas suficientes para caracterizar um quadro diagnóstico. Não são alterações graves. Esses sintomas devem permanecer em pelo menos 2 anos (ou 1 ano em crianças), presentes em pelo menos metade do tempo (sintomas depressivos ou hipomaníacos). Para o diagnóstico, não pode permanecer mais de 2 meses sem sintomas. Ocorre prejuízo significativo no funcionamento social e profissional.

Transtorno bipolar induzido por substância ou medicamento

Evidências na história, exame físico ou achados laboratoriais de uso de substâncias / medicamentos. Os sintomas ocorrem após intoxicação ou abstinência de substância / exposição ao medicamento. A substância / medicamento em questão pode produzir os referidos sintomas (precisa haver uma lógica entre causa e consequência). Exemplo: um paciente que utilizou aspirina e teve um episódio de mania -> não tem plausibilidade biológica. Corticoide, cocaína… Podem estar associados a episódios de mania.

Transtorno bipolar devido a outra condição médica

Evidências na história, exame físico ou achados laboratoriais que a perturbação é consequência fisiopatológica de uma outra condição. As condições mais comuns são: doença de Cushing, esclerose múltipla, AVC, lesões cerebrais traumáticas (acidentes, TCE);

Sintomas

O transtorno bipolar do humor se caracteriza por uma alternação entre períodos de depressão e de euforia / mania. As mudanças características são nas seguintes funções: (1) humor; (2) pensamento; (3) atenção; (4) psicomotricidade.

Humor

No episódio de mania, existe elevação do humor (hipertimia), irritabilidade e agressividade (disforia). Isso se opõe a depressão. O humor pode estar lábil, ou seja, mudança rápida (a labilidade emocional é comum na mania).

DeprimidoElevação, irritabilidade, agressividade
Falta de prazer, anedoniaLabilidade afetiva

Pensamento

Aceleração do fluxo do pensamento, fuga de ideias (o paciente não consegue falar tudo que vem no pensamento acelerado), o conteúdo do pensamento é com ideais de grandeza, delírios de grandeza (que estão associados ao humor, são congruentes) e delírios persecutórios (não é congruente com o humor) em casos mais graves.

LentificaçãoAceleração, fuga de ideias
Ideação negativa, delírios de ruína, delírios persecutóriosIdeias de grandeza, delírios de grandeza, delírios persecutórios

Atenção

Hipotenacidade (dificuldade de centrar a atenção no foco) e hipervigilancia (presta atenção em outras coisas que ocorrem fora do foco principal).

HipotenacidadeHipotenacidade
HipovigilânciaHipervigilância

Psicomotricidade

Aceleração psicomotora, muitos movimentos e gesticulações, pensamento acelerado.

Lentificação psicomotoraAceleração psicomotora
Lentificação do pensamentoAceleração do pensamento – fuga de ideias

Sintomas vegetativos

Hipossonia (exige pouco tempo de sono. Difere de insônia, pois há uma redução da necessidade do sono e isso não deixa o indivíduo cansado), hipersexualidade.

Insônia terminalHipossonia
Redução do apetite, redução do libidoHipersexualidade

Episódios de mania

  • Paciente se envolve em vários projetos ao mesmo tempo, as vezes não relacionadas a sua área, pois tudo parece possível;
  • Autoestima inflada, autoconfiança e grandiosidade, com delírios de grandeza;
  • Redução da necessidade do sono;
  • Fala rápido, alto, difícil de interpretar. Gestos excessivos, pode ter fuga de ideias;
  • Hipervigilancia: distração com estímulos exteriores ao foco;
  • Impulso, fantasia e comportamento sexual aumentado;
  • Aumento da sociabilidade, sem se incomodar com a intrusão ou inadequação;
  • Agitação ou inquietação psicomotora (e-mails diversos a amigos, figuras púbicas);
  • Gastos excessivos, sexualidade exacerbada, sem censura.

Episódios de hipomania

  • São os sintomas de mania, porém mais atenuados. Existe uma mudança clara em relação ao padrão habitual do paciente, percebido por outras pessoas. Mas, não é um prejuízo grave a ponto de gerar prejuízo acentuado de funcionamento social ou gerar hospitalizações. Se tiver psicose é mania, e não hipomania!

Episódios de depressão

O episódio depressivo se caracteriza pela presença, por pelo menos 2 semanas consecutivas, de 5 das 9 manifestações a seguir, ocorrendo na maior parte do dia, quase todos os dias; obrigatoriamente uma das manifestações deve ser humor deprimido ou perda do prazer em atividades:

– Humor deprimido: sentir-se triste, sem esperança; isso pode ser percebido por outras pessoas;

– Diminuição ou perda do prazer em atividades: menor interesse em passatempos ou em atividades que anteriormente o indivíduo considerava prazerosas; o individuo muitas vezes fica mais retraído socialmente;

– Inquietação ou estar mais lento que seu habitual, e isso é percebido por outras pessoas;

– Alteração de apetite e/ou de peso: pode ser para mais ou para menos, ou seja, pode ocorrer (de forma não intencional) aumento de apetite, aumento de peso, redução de peso, redução de apetite (exemplo: o indivíduo precisa se esforçar para se alimentar);

– Alteração do sono: excesso de sono ou insônia;

– Fadiga ou falta de energia: cansaço mesmo sem esforço físico pode ser relatado pelo indivíduo, bem como dificuldade em realizar tarefas;

– Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou inapropriada: o indivíduo pode, por exemplo, ficar ruminando pequenos fracassos do passado;

– Dificuldade de se concentrar ou de pensar: os indivíduos podem se queixar de dificuldades de memória;

– Pensamentos de morte ou planejamento para cometer suicídio.

Diagnóstico

O diagnóstico segundo os critérios do DSM-5 envolve a identificação de sintomas de mania ou hipomania e avaliação do curso longitudinal da doença. A depressão é geralmente o quadro mais comum e persistente entre os pacientes bipolares. Embora não existam sintomas específicos que distinguem a depressão unipolar da depressão bipolar, foram encontradas características clínicas típicas de cada manifestação (perfil dos sintomas, história familiar, e curso da doença).

Há uma demora em seu diagnóstico (que pode chegar a 10 anos), porque as vezes o diagnóstico é errado, a pessoa muito tempo em fase depressiva acaba sendo diagnosticada com depressão, mas na verdade é um transtorno bipolar. Além disso, a pessoa em mania, está super bem, acelerada, se sentindo produtiva, não vai querer buscar ajuda, chega no serviço por meio de familiares ou pessoas conhecidas que trazem.

Transtorno bipolar: critérios diagnósticos para episódio maníaco e hipomaníaco

Tratamento

O objetivo do tratamento é prevenir a recorrente de episódios maníacos ou depressivos, reduzir sintomas, não induzir ou piores episódios. Existe uma tríade para essa terapia de medicamentos que podem ser utilizados: (1) Estabilizadores de humor, (2) antipsicóticos e (3) antidepressivos.

Os algoritmos mais conhecimentos são ISB / CANMAT / TMAP

O tratamento do TAB inclui: Tratamento maníaco e depressivo, tratamento de manutenção para prevenção de episódios maníacos depressivos, evitar ciclagem para episódios de outra polaridade.

O tratamento deve incluir psicoeducação em grupo ou individual. O paciente deve reconhecer os seus sintomas, saber quais são os sinais clássicos da crise maníaca (como acordar mais cedo), e reduzir episódios maníacos. É recomendada para todos os pacientes.

A quetiapina é um consenso na terapia. O lítio demora mais para fazer efeito na depressão, podendo ser associado a outros antidepressivos no predomínio desse quadro.  

Tratamento de acordo com o cammet

Guideline para transtorno bipolar de 2018

Agitação psicomotora de origem maníaca (apesar de ser difícil reconhecer), utilizamos mais os medicamentos de 2ª linha: haloperidol, haloperidol + midazolam, haloperidal + prometazina.

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Perguntas Frequentes

1 – O que eu observo na mania?

Humor alegre, ideação rápida e movimentação exagerada.

2 – O que eu observo na depressão?

Humor triste, ideação lenta e movimentação demorada.

3 – Qual o tratamento?

Estabilizadores do humor são os remédios mais importantes e devem ser usados a partir do diagnóstico de transtorno bipolar. 

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