Psiquiatria

Depressão: etiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento | Ligas

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14 min há 354 dias

O termo depressão, de forma remota, é usado como uma nomenclatura geral para se referir a qualquer um dos transtornos depressivos existentes, como:

  • o transtorno disruptivo da desregulação do humor,
  • o transtorno depressivo maior,
  • o transtorno disfórico pré-menstrual,
  • o transtorno depressivo persistente (distimia),
  • o transtorno depressivo induzido por substância/medicamento,
  • o transtorno depressivo devido a outra condição médica,
  • outro transtorno depressivo especificado e
  • o transtorno depressivo não especificado.

Nessa perspectiva da depressão, dentre tais transtornos elencados pelo DSM-5, faz-se importante destacar o Transtorno Depressivo Maior e a Distimia, pelo fato de: o Transtorno Depressivo maior ser a forma de condição mais habitual e a Distimia compor o modo mais crônico da depressão.

Depressão: Transtorno Depressivo Maior

Definição

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é a representação clássica dos grupos de transtornos depressivos de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatísticas das Perturbações Mentais (DSM-5). Caracteriza-se pela inexistência de um episódio maníaco, misto ou hipomaníaco, pela presença de episódios com duração de pelo menos duas semanas e por um diagnóstico com, no mínimo, quatro dos seguintes sintomas:

  • Alterações no apetite e peso;
  • Alterações no sono e na atividade;
  • Falta de energia;
  • Sentimento de culpa;
  • Problemas para pensar e tomar decisões;
  • Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.

Epidemiologia

Constituindo-se como o transtorno de humor mais comum, o TDM tem uma prevalência em indivíduos de faixa etária entre os 18 aos 29 anos, acometendo-os três vezes mais do que pessoas com acima de 60 anos de idade. Dentre os indivíduos atingidos, há um maior alojamento desse tipo de quadro em mulheres do que em homens (com uma proporção de 2:1), tendo um predomínio de 15% em mulheres.

Além disso, existe uma incidência de 10% na população geral e de 15% em pacientes hospitalizados. Pessoas que já passaram da fase da puberdade ou as que não possuem relações interpessoais ou, mesmo, são divorciadas possuem tal depressão com mais frequência.

Etiologia

Fatores biológicos, genéticos e psicossociais podem desencadear um quadro de TDM.

Fatores biológicos:

  • O aparecimento dos transtornos depressivos pode se dar por influência dos sistemas monoaminérgicos (considerados sistemas neuromoduladores), que englobam a neurotransmissão de norepinefrina, dopamina, serotonina e histamina; 
  • Norepinefrina e serotonina são os neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor. A diminuição na concentração de serotonina ou de dopamina e a redução da liberação de norepinefrina e da sua ação em seus receptores são motivadores da depressão;
  • O estresse crônico é capaz de desencadear alterações neuroendócrinas que culminam na diminuição da neurotransmissão “normal”;
  • Distúrbios imunológicos que comprometem a imunidade celular podem gerar a liberação de interleucinas associadas a hipercortisolemia;
  • Pode-se ocorrer desregulações nas emoções humanas por mudanças neuroanatômicas (no córtex pré-frontal, no cingulado anterior, no hipocampo e na amígdala);

Fatores genéticos:

  • Ser filho de genitor com transtorno de humor, sendo somente 1 afetado, tem a chance de 10 a 25% de apresentar esses transtornos;
  • Se ambos os genitores são afetados, o risco duplica para a criança vir apresentar esse transtorno;
  • Dados de gêmeos fornecem evidências convincentes de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia dos transtornos do humor.

Fatores Psicossociais:

  • Acontecimentos da vida e o estresse ambiental frequentemente precedem os primeiros episódios de transtornos de humor;
  • Pessoas com transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva, histriônica e borderline – podem ter um risco maior de depressão do que indivíduos com personalidade antissocial ou paranoide.

Manifestações clínicas

A apresentação de um humor deprimido na maior parte dos dias (ou de um humor irritável nos casos de crianças e adolescentes), bem como a visualização de uma acentuada diminuição de interesse e de prazer em quase todas as atividades diárias, pode ser um indicativo de um caso de TDM. Tais sintomas podem ser observados por outras pessoas ou por intermédio de um relato subjetivo pessoal (sentir-se triste, vazio ou sem esperança).

Outras mudanças pessoais cotidianas podem ser demonstradas por um indivíduo com esse transtorno, como:

  • Uma perda ou um ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (exemplificando-se: uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou uma redução ou um aumento do apetite em quase todos os dias. Nas crianças, pode ser mostrado um insucesso em se obter o ganho de peso esperado;
  • Insônia ou hipersonia na sua rotina diária;
  • Agitação ou retardo psicomotor;
  • Fadiga ou perda de energia;
  • Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada, que podem ser delirantes;
  • Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, visualizadas de forma pessoal (a partir de uma análise individual própria) ou externamente por outros sujeitos;
  • Pensamentos recorrentes de morte (não somente com um medo de morrer), muitas vezes, com uma ideação suicida recorrente sem um plano específico ou com tentativas de suicídio arquitetadas.

A sintomatologia clínica permite identificar os subtipos depressivos em melancólicos, psicóticos ou atípicos. Classifica-os, ainda, quanto a sua polaridade (unipolar ou bipolar), a sua intensidade (distimia), o seu curso (breve, recorrente ou persistente), os seus fatores desencadeantes (sazonal ou puerperal) e a sua gravidade (leve, moderada ou grave).

Diagnóstico

O diagnóstico para Transtorno Depressivo Maior, de acordo com o Compêndio de psiquiatria (2017), leva em conta os critérios A-E:

A. A presença de cinco (ou mais) dos sintomas abordados acima durante um período de duas semanas, com uma mudança em relação ao funcionamento anterior; sendo, pelo menos, um dos sintomas o humor deprimido ou a perda de interesse ou de prazer;

B. A constatação de que os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou um prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;

C. Que o episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica;

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado;

E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco (a não ser os que foram induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica).

Deve-salientar que a constatação dos critérios de A-C em um indivíduo já representa um episódio depressivo maior, mas para que ocorra o diagnóstico de TDM se deve ter a verificação de todos os critérios citados.

Tratamento e prognóstico

O tratamento oferecido ao paciente deve ser seguro, por isso, faz-se necessária uma avaliação diagnóstica completa, levando em conta os sintomas imediatos, para que se garanta o bem-estar do indivíduo. Por exemplo, um tratamento hospitalar pode ser uma opção em casos de risco de suicídio ou homicídio; ou, até, um tratamento ambulatorial só deve ser proposto quando for atestada a capacidade de julgamento, a presença de um peso estável, um quadro de insônia leve e a existência de uma rede de apoio para o paciente. Já a terapia psicossocial pode ser oferecida como uma terapia cognitiva (em uma tentativa de tirar a atenção seletiva aos aspectos negativos das circunstâncias e inferências mórbidas não realistas), interpessoal ou de comportamento, ao se avaliar as necessidades do sujeito.

A farmacoterapia duplica a chance de recuperação em um mês, exemplificando-se, os antidepressivos podem levar de 3 a 4 semanas para exercer efeitos significativos. A escolha e a dosagem do medicamento devem se adequar a condição física, o temperamento e o estilo de vida do paciente, considerando também a adesão medicamentosa (ou a resposta do medicamento) ou a melhora clínica.

A duração do tratamento farmacológico tem de ser de pelo menos 6 meses, ou mais do que o tempo de duração de um episódio depressivo anterior. Pode haver indicação de tratamento profilático. Na fase inicial do tratamento, deve-se observar alguma remissão nos sintomas após 4-6 semanas de tratamento. Os transtornos comórbidos devem ser levados em consideração na terapêutica a ser empregada. Caso haja resposta precária à medicação ou uma gravidade extrema dos sintomas, pode-se indicar a eletroconvulsoterapia (ECT) ou Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Os fármacos mais utilizados atualmente, de modo bem sintético, são: ISRS – Fluoxetina e Sertralina; e antidepressivos tricíclicos (como o Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina), pelo fato de serem mais baratos e mais disponíveis na rede pública.

Depressão: Transtorno Depressivo Persistente ou Distimia

Definição

O termo “distimia” significa “mal-humorado”, ou seja, refere-se àquele sujeito com humor deprimido na maior parte do dia, de forma quase contínua. O Transtorno Depressivo Persistente (também chamado de Distimia) é um transtorno depressivo subafetivo ou subclínico com cronicidade de baixo grau por pelo menos dois anos. De início insidioso e com origem na infância ou na adolescência, ele se caracteriza por um curso persistente ou intermitente.

Epidemiologia

Cerca de 5 a 6% da população geral e aproximadamente metade a um terço de todos os pacientes em clínicas psiquiátricas gerais são afetados pelo Transtorno Depressivo Persistente. É mais comum em mulheres com menos de 64 anos do que em homens de qualquer idade e em solteiros e jovens e em indivíduos com menor renda. Frequentemente, coexiste com outros transtornos, particularmente o depressivo maior.

Etiologia

A etiologia da distimia tem grande complexidade, podendo ser causada por muitos motivos, tais como por fatores biológicos, semelhantes ao do Transtorno Depressivo Maior, e psicológicos.

Manifestações clínicas

Os sintomas clínicos são mais numerosos do que os sinais clínicos, o que faz com que essa depressão seja constatada por intermédio de uma maior subjetividade do que pela objetividade. Não há a visualização de alterações no apetite e na libido, nem retardo psicomotor. No entanto, presentifica-se manifestações endógenas mais sutis, inclusive piores pela manhã, com inércia, letargia e anedonia.

Os pacientes “alternam” entre episódios de depressão maior e períodos livres dela, tendo-se a aparição de sintomas cognitivos. Tristeza habitual, ruminação, falta de alegria na vida e preocupação inadequada são características sentidas.

Constitui-se em uma depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada como uma parte intrínseca ao indivíduo com acentuação de traços observados no temperamento depressivo.   

Diagnóstico de Depressão

O diagnóstico pode ser dado levando em conta critérios do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em consonância com o Compêndio de psiquiatria (2017, p. 382):

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos.

Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.

2. Insônia ou hipersonia.

3. Baixa energia ou fadiga.

4. Baixa autoestima.

5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.

6. Sentimentos de desesperança.

C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.

D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos.

E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo maior. De forma alternativa, um diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo não especificado é justificado.” (grifos nosso)

A distimia se diferencia do TDM pelo fato dela ser crônica e ter uma menor severidade.

Tratamento da Depressão

O tratamento da depressão pode ser feito por meio de terapias, seja cognitiva, comportamental ou farmacológica. Recomenda-se uma associação de medicamentos antidepressivos com alguma forma de psicoterapia.

A terapia cognitiva, por exemplo, vai ser indicada para pacientes que necessitam aprender sobre uma nova forma de pensar e de se comportar, a fim de substituir atitudes negativas ou defeituosas em relação a si, ao mundo e ao futuro.

Já a terapia comportamental terá o objetivo de proporcionar experiências agradáveis e de ensinar aos pacientes a relaxar. Em geral, a terapia farmacológica vai ser dada por meio da prescrição de Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRSs), de venlafaxina e de bupropiona.

Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) podem ser eficazes em um subgrupo de pacientes que pode responder ao uso criterioso de anfetaminas.

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Autores, revisores e orientadores:

  • Autor(a): Anne Gabrielly Alves Morais
  • Co-autor(a): Rebecca Maria Nogueira de Sousa
  • Revisor(a): Luiza Helena Paula Pessoa Marques Pinheiro
  • Orientadores: Francisco Vitor Aires Nunes e Antonio Carlos Calvacante Correia
  • Liga: Liga Acadêmica de Pesquisas e Estudos em Farmacologia
  • Instagram: @lapef.ufersa

Referências:

Manual de Diagnóstico e Estatísticas das Perturbações Mentais DSM-5 – http://www.niip.com.br/wp-content/uploads/2018/06/Manual-Diagnosico-e-Estatistico-de-Transtornos-Mentais-DSM-5-1-pdf.pdf

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