Psiquiatria

Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT): o que é e como tratar

Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT): o que é e como tratar

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Entenda tudo sobre o TEPT e o seu tratamento! Aproveite a leitura!

O Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi adicionado ao DSM em 1980. Devido a Guerra do Vietnã, mais divulgada do que qualquer outra anterior, a mídia levantou o debate a respeito das consequências psicológicas do soldados no pós-guerra.

Figura 1: Guerra do Vietnã. Fonte: livro Another Vietnam.

O que é Transtorno de Estresse Pós-Traumático?

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um tipo de distúrbio de ansiedade que se caracteriza por efeitos somáticos.

Essa psicopatologia se manifesta através de pensamentos intrusivos. Por isso, através de flashbacks de eventos traumáticos passados, o indivíduo revive um episódio traumático e todos os sentimentos envolvidos nele.

Comumente, ao se recordar do fato com esse grau de realidade, dá-se o nome revivescência. Nesse momento, ao se sentir ameaçado, o indivíduo é influenciado por reações:

  • Físicas;
  • Cognitivas;
  • Afetivas;
  • Comportamentais complexas.

Entendido isso, tenha em mente que a reação à TEPT é individual e muito depende do evento estressor. Por esse motivo, sua apresentação varia muito, o que faz do diagnóstico da doença um desafio.

Somado à essa variedade de apresentações, o paciente busca fugir dos gatilhos que o expõe à manifestação da TEPT. Assim, evitam tocar no assunto e se tornam resistentes à discutir o problema com o medo de reviver o trauma.

Associado a isso, muitas vezes esse distúrbio está associado a outras psicopatologias, como a depressão maior

Epidemiologia do TEPT

A frequência da ocorrência de TEPT é muito variável, além do subdiagnóstico pela resistência do indivíduo em abordar o assunto.

Sabe-se que sua ocorrência está muito relacionada às características da pessoa e com as características do evento que desencadeou o trauma. 

Pensando nisso, eventos traumáticos intencionais acarretam mais o desenvolvimento do distúrbio que traumas ocasionais/não intencionais.

Também é de conhecimento que as taxas mais altas de desenvolvimento de TEPT estão associadas a estupro, sobreviventes de combate e captura militar, como em sobreviventes de campo de concentração.

Outro ponto importante é que a TEPT tem relação com a carga genética. Isso é facilmente compreendido quando pensamos em um evento trágico envolvendo um grupo de pessoas. Assim:

  • Considerando que todos que presenciaram o evento e foram expostos a um grande risco de vida temeram igualmente por suas vidas, o fator que mais favoreceria o desenvolvimento de TEPT seria endógeno, relacionado à predisposição à doença.

Atenção: Na TEPT não existe “causalidade” biológica. A genética pode apenas favorecer o desenvolvimento da doença após a exposição ao evento, e não causá-la espontaneamente.

Quanto à idade dos pacientes que desenvolvem TEPT, todas as faixas etárias têm semelhantes potenciais de ser acometida por essa psicopatologia.

Fatores de risco pata TEPT

A probabilidade de desenvolver TEPT e a apresentação do transtorno parecem ser afetados por uma série de fatores de risco individuais e sociais. Os fatores de risco de pré-trauma incluem:

  • Gênero;
  • Idade no trauma;
  • Menos oportunidade de acesso à educação formal;
  • Baixo status socioeconômico;
  • Histórico de traumas recorrentes;
  • Eventos conturbados na infância;
  • Abuso infantil;
  • Histórico psiquiátrico pessoal e familiar;
  • Rede de apoio frágil.

Além disso, como comentado acima, vários são os tipos de evento que podem desencadear um trauma.

Assim sendo, tem-se que traumas vividos durante a infância, como agressão sexual e lesão física acarretam uma carga emocional ao desenvolvimento da TEPT. Sobre a lesão física, podemos acrescentar eventos de tortura física vividas pelo indivíduo, comum em ambientes de guerra e instabilidade política.

Ainda, eventos de doença medica grave, como um Acidente Vascular Cerebral ou um Infarto Agudo do Miocárdio. Como mais um exemplo, pacientes que permaneceram intubados ou internados por muito tempo em uma UTI.

Considerando o Brasil, são especialmente marcantes episódios devido à violência, como assaltos à mão armada, estupro ou agressão física gratuita por preconceitos vários. Ainda, catástrofes devido à enchentes e deslizamentos de terra são comuns. Isso faz o TEPT muito relevante nos atendimentos por psiquiatras brasileiros.

Todos eles são potencialmente geradores de grandes traumas, podendo resultar em TEPT pra os que os vivenciaram.

Considerando as características do indivíduo e sua relação coma TEPT, entende-se que indivíduos com altos níveis de negatividade e sintomas psicológicos anteriores favorece o quadro.

Qual é a explicação para o desenvolvimento da TEPT?

A fisiopatologia exata do desenvolvimento de TEPT não é bem esclarecida.

Alguns estudos que utilizaram imagens de ressonância magnética mostraram que ocorre diminuição do volume do hipocampo, estrutura responsável por consolidar a memória. Ainda, são alterações na amígdala esquerda e do córtex cingulado anterior nestes pacientes. 

Como resultado disso, o paciente com TEPT é incapaz de diferenciar situações inofensivas daquelas que provocaram o trauma real. Como exemplo disso, fogos de artifício podem ser facilmente confundidos com explosões de combate.

Além disso, detectaram também aumento dos níveis de norepinefrina central com receptores adrenérgicos centrais regulados para baixo e níveis reduzidos de glicocorticóides.  

Quadro clínico  de TEPT

Como o Transtorno de Estresse Pós-Traumático é uma psicopatologia muito particular e desencadeada por eventos interpretados individualmente, seu quadro clínico pode variar muito.

Com isso, ele normalmente é dividido na manifestação de sintomas dentro de quatro categorias, após a ocorrência de um evento traumático.

Esses sintomas costumam se manifestar nos primeiros três meses após o evento, podendo ser caracterizados como:

  • Sintomas intrusivos:
    • Marca registrada do TEPT. Incluem memórias indesejadas involuntárias ou pesadelos frequentes. Esses sintomas geralmente estão associados a sofrimento psicológico substancial, como medo ou pânico.
  • Sintomas de evitação:
    • A pessoa evita qualquer tipo de pensamento, atividade, situação ou pessoas que possa lembrá-la do evento traumático. Esse comportamento afeta sua vida pessoal e profissional, comprometendo o funcionamento da vida diária
  • Sintomas negativos sobre o pensamento e o humor:
    • Depressão e alterações negativas do humor costumam ser os sintomas iniciais. Também pode ocorrer a amnésia dissociativa, que é quando a pessoa não se lembra de partes do evento. Além disso, pode haver uma percepção distorcida do trauma, que muitas vezes se manifesta associada ao sentimento de culpa. 
  • Alterações de excitação e reatividade:  
    • A pessoa pode apresentar inicialmente sintomas de irritabilidade ou comportamentos físicos e verbais agressivos, além de comportamentos imprudentes e autodestrutivos. Também podem manifestar dificuldades para dormir ou para se concentrar em atividades cotidianas, podendo se tornar excessivamente vigilante.

Além deles, alguns pacientes podem possuir um subtipo dissociativo de TEPT. Nesses casos, estão associados a níveis mais elevados de comprometimento, comorbidade e risco de suicídio do que no TEPT sem sintomas dissociativos.

O TEPT ao longo dos anos

É importante, ainda, reconhecer que os sintomas da TEPT podem persistir por muitos anos. Como exemplo disso, podemos citar os sobreviventes do desastre na plataforma de petróleo do Mar do Norte, na plataforma Piper Alpha.

Apesar de o desastre ter ocorrido em 1980, eles continuaram revivendo o desastre durante anos. Em meio a isso, um estudo que acompanhou o grupo encontrou os seguintes resultados:

TEPT
Figura 2; Porcentagem de sobreviventes de longo prazo do desastre do Mar do Norte
que ainda vivenciava sintomas após 27 anos. Fonte: Halgin, 7ªed. Estudo: Boe, Holgersen, & Holen, 2011.

Esses resultados mostram o quão grave e reais são as rememorações vividas por sobreviventes de eventos como esse ou até menores em proporções. Por esse motivo, um diagnóstico bem cuidadoso e um bom tratamento devem ser prioridade para esse grupo.

Diagnóstico de TEPT

Assim como todas as psicopatologias, o diagnóstico do TEPT é feito pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

Segundo o DSM-5, tem-se então:

  •  Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual. Ou seja, ter vivenciado o evento traumático diretamente ou testemunhado pessoalmente ocorrendo com outros. Essa exposição não diz respeito à mídias eletrônicas ou por televisão.
  •  Presença de um (ou mais) dos sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência 
  • Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático
  • Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento
  • Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento 
  • Persistência das alterações por mais de 1 mês
  • A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
  • A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo

Tratamento  de TEPT

Ao longo dos anos, muitos protocolos para a TEPT foram previstos e revistos.

Houve o tempo em que todos os sobreviventes de uma catástrofe deveriam fazer acompanhamento psiquiátrico, além de ser medicado com benzodiazepínicos.

Passado os anos, entendeu-se que expor os sobreviventes à consultas psiquiátricas/psicológicas era prejudicial para a superação do evento, visto que ele era constantemente rememorado. Isso fez com que o acompanhamento psiquiátrico fosse suspenso, só realizado sob demanda.

Hoje, pacientes que passam por um evento potencial para o TEPT não são nem medicados e nem devem (compulsoriamente) passar por atendimentos psiquiátricos ou psicológicos.

Entende-se então que, apenas aqueles que de fato desenvolveram a doença, devem ser tratados por meio de psicoterapia e farmacoterapia.

Sendo assim, o tratamento de TEPT, de modo geral, inclui suporte psicossocial – principalmente através da terapia cognitivo comportamental -, proteção contra estresse e traumas adicionais e uso de psicofármacos.

Os objetivos da terapia farmacológica consistem na diminuição de pensamentos e imagens intrusivas, evitação fóbica, hiperexcitação patológica, hipervigilância, irritabilidade e depressão. 

Nesse caso, os antidepressivos são considerados o tratamento de primeira linha, ainda que a pessoa não apresente o transtorno depressivo maior associado.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) – como a fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram – são eficazes na redução dos sintomas de TEPT. Os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSNs) também podem ser utilizados.

Alguns sintomas, como  insônia e os pesadelos, podem ser tratados com antipsicóticos, como a  olanzapina e a quetiapina. Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos, como a prazosina, também parecem reduzir os sintomas gerais de TEPT, pesadelos e distúrbios do sono.

Os benzodiazepínicos não se mostraram úteis no tratamento de TEPT.  

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Referências: