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Transtorno obsessivo-compulsivo: definição, diagnostico e tratamento

Transtorno obsessivo-compulsivo: definição, diagnostico e tratamento

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Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por obsessões, compulsões ou ambos. Obsessões referem-se a ideias, imagens ou impulsos recorrentes, persistentes e indesejados, que provocam ansiedade e são intrusivos.

As compulsões, também conhecidas como rituais, são ações determinadas ou atos mentais que a pessoa sente a necessidade de realizar para diminuir ou evitar a ansiedade causada pelas obsessões. A maioria dos casos de pensamentos e comportamentos obsessivo-compulsivos está relacionada a preocupações com danos ou riscos.

Epidemiologia do transtorno obsessivo-compulsivo

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um pouco mais comum em mulheres do que em homens, afetando entre 1% e 2% da população. Geralmente, o TOC tem início por volta dos 19 a 20 anos de idade, embora mais de 25% dos casos comecem antes dos 14 anos. Um dado interessante é que até 30% das pessoas com TOC têm ou já tiveram um transtorno de tique.

Possui uma evolução crônica, apenas 20% tem remissão total. Existem períodos de atenuação, mas não há cura. 90% das pessoas acometidas por essa doença possuem comorbidades, sobretudo comorbidade psiquiátricas, principalmente depressão.

Quais os fatores de risco para o transtorno obsessivo-compulsivo?

Os principais fatores capazes de aumentar o risco de uma pessoa desenvolver o transtorno obsessivo-compulsiva incluem:

  • História familiar: indivíduos com parentes de primeiro grau (pais, irmãos) que têm TOC têm um risco aumentado de desenvolver o transtorno
  • Genética: há evidências de uma predisposição genética para o TOC. Certos genes podem desempenhar um papel na suscetibilidade ao transtorno.
  • Experiências traumáticas: experiências traumáticas, como abuso físico, emocional ou sexual, podem aumentar o risco de desenvolver TOC
  • Estresse: eventos estressantes na vida, como mudanças significativas, perdas ou situações de pressão, podem desencadear ou contribuir para o início do TOC
  • Características de personalidade: algumas características de personalidade, como perfeccionismo extremo ou tendências a pensamentos obsessivos, podem aumentar a probabilidade de desenvolver TOC
  • Desequilíbrios Neurotransmissores: alterações nos níveis de neurotransmissores, especialmente a serotonina, no cérebro têm sido associadas ao TOC
  • Infecções estreptocócicas: alguns estudos sugerem uma possível ligação entre infecções estreptocócicas, como a febre reumática, e o desenvolvimento de TOC em crianças
  • Condições neuropsiquiátricas comórbidas: A presença de outras condições neuropsiquiátricas, como transtorno de tique, transtorno de ansiedade ou depressão, pode aumentar o risco de TOC.

Fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo

A fisiopatologia do TOC ainda não é muito elucidada, mas algumas teorias tentam explicar a etiologia desse transtorno com fatores biológicos, comportamentais e psicossociais.

Fatores biológicos

Dados mostram que fármacos serotonérgicos são mais eficazes no tratamento do TOC que fármacos destinados a outros neurotransmissores. Dessa forma, muitos ensaios clínicos apontam que a desregulação da serotonina influencia a formação dos sintomas obsessivos e compulsivos, mas ainda não é confirmado.

Não há muitas evidências sobre a disfunção do sistema noradrenérgico no TOC, mas há dados informais que mostram melhoras em sintomas do TOC com o uso de fármacos que reduzem a quantidade de norepinefrina liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos.

Outro fator importante é que a infecção estreptocócica do grupo α-β hemolítico pode causar febre reumática. Com isso, 10-30% dos pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e mostram sintomas obsessivos-compulsivos.

Os estudos de tomografia por emissão de pósitrons mostraram atividade aumentada (ex. metabolismo e fluxo sanguíneo)  nos lobos frontais, nos gânglios da base (especialmente caudados) e no cíngulo de pacientes com TOC. Já os estudos de tomografia computadorizada e os de ressonância magnética mostraram caudados bilateralmente menores em pacientes com o transtorno.

Regiões Cerebrais implicadas na fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo.
Regiões Cerebrais implicadas na fisiopatologia da TOC
FONTE: Caplan,

Já os dados genéticos disponíveis sobre o TOC mostram que o transtorno tem um componente genético significativo. Mas ainda não é possível distinguir os fatores herdáveis da influência dos efeitos culturais e comportamentais.

Em ensaios familiares de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo mostraram possuir maiores chances (3 a 5 vezes) de apresentarem características do TOC se comparados à familiares de um grupo controle.

Fatores comportamentais

Teóricos de aprendizagem afirmam que obsessões são estímulos que anteriormente eram neutros e se associaram com o medo ou a ansiedade por meio de condicionamento replicante – eventos nocivos que produzem ansiedade.

Já compulsões são ações (estratégias ativas de evitação) que reduzem a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, ou seja, uma forma de controle. Essas ações trazem a ideia de eficiência e com isso se fixam como padrões – os comportamentos compulsivos.

Fatores psicossociais

A maioria das pessoas com TOC não têm sintomas compulsivos pré-morbidos (que são encontrados no transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva) e os mesmos não são necessários e nem suficientes para o desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo. Apenas 15-30% dos pacientes com TOC possuem esses traços obsessivos pré-mórbidos.

Os sintomas do TOC podem ser biologicamente motivados, mas também alguns sinais psicodinâmicos podem estar associados. Pacientes podem se sentir motivados a manter a sintomatologia em razão dos ganhos secundários (mais atenção e cuidado, por exemplo).

Com relação às dimensões interpessoais, o pensamento psicodinâmico reconhece precipitadores que iniciam ou exacerbam os sintomas. As dificuldades interpessoais e estressores ambientais podem aumentar a ansiedade do paciente e com isso, sua sintomatologia.

Sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis, cuja presença normalmente causa angústia ou ansiedade acentuada. O tema dominante dos pensamentos obsessivos pode ser:

  • Dano
  • Risco de si mesmo ou outros
  • Perigo
  • Contaminação
  • Dúvida
  • Perda
  • Agressão.

Por exemplo, pacientes podem ficar obcecados com contaminação por sujeira ou germes se não lavarem as mãos por ≥ 2 h por dia. As obsessões não são agradáveis. Assim, os pacientes tentam ignorar e/ou suprimir os pensamentos, impulsos ou imagens. Ou eles tentam neutralizá-los encenando uma compulsão.

As compulsões (muitas vezes chamadas rituais) são comportamentos excessivos repetitivos e intencionais que as pessoa afetadas sentem que devem fazer. Esses rituais são feitos para prevenir ou reduzir a ansiedade causada por seus pensamentos obsessivos ou para neutralizar obsessões. Alguns exemplos são:

  • Asseio (lavar as mãos, tomar banho)
  • Verificação (conferir que o fogão está desligado, que portas estão trancadas mais de uma vez)
  • Contagem (repetir um comportamento um certo número de vezes)
  • Ordenação (organizar utensílios para mesa ou itens da área de trabalho em um padrão específico)

Muitos rituais, como lavar as mãos ou checar fechaduras, são observáveis. Contudo, alguns rituais mentais, como contar repetitivamente ou murmurar afirmações, não o são.

Tipicamente, os rituais compulsivos devem ser feitos de forma precisa e de acordo com regras rígidas. Os rituais podem ou não estar conectados de forma realista com o evento temido. Quando conectado de forma realista (tomar banho para evitar ficar sujo, verificar o fogão para evitar riscos de incêndio), as compulsões são claramente excessivas.

Em todos os casos, as obsessões e/ou compulsões devem ser demoradas (1h/dia, muitas vezes muito mais) ou causar aos pacientes sofrimento ou comprometimento significativo no funcionamento. Em seus extremos, obsessões e compulsões podem ser incapacitantes.

É necessário lembra que obsessão é pensamento, compulsão é comportamento.

Como fazer o diagnóstico de TOC?

O psiquiatra deve realizar uma entrevista detalhada com o paciente para obter informações sobre os sintomas, sua gravidade, duração e impacto na vida diária. Isso inclui uma discussão sobre obsessões e compulsões específicas.

Para receber o diagnóstico de TOC, os sintomas devem atender a critérios específicos estabelecidos pelo DSM-5:

Critérios Diagnósticos referentes ao transtorno obsessivo compulsivo.
Critérios Diagnósticos TOC
FONTE: DSM-V

O psiquiatra também deve realizar exames físicos e testes para descartar outras condições médicas que possam estar contribuindo para os sintomas. Além disso, verifica-se a presença de outros transtornos mentais que possam coexistir com o TOC, como depressão, transtornos de ansiedade ou transtornos de tique.

Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo

O tratamento leva a um alívio parcial, mas dá muita funcionalidade ao indivíduo.

Combinação entre intervenções psicoeducacionais, terapia cognitivo comportamental (TCC) e farmacoterapia (ISRS e clomipramina).

Estudos bem controlados mostram que a farmacoterapia, a terapia comportamental, ou uma combinação de ambas, possuem ação efetiva. Isso resulta em uma redução significativa dos sintomas de pacientes com TOC.

A decisão sobre qual terapia usar se baseia no julgamento e na experiência médicos, além de na aceitação do paciente das várias modalidades.

Tratamento farmacológico

Podem ser utilizados triciclos (mas na prática não são muito utilizados). Os duais também podem ser utilizados. A Duloxetina deve ser escolhida quando há associação com dor crônica.

Em casos refratários, combinar ISRS com:

  • Bloqueadores D2 (dopaminérgicos);
  • Agonistas 2 serotoninérgicos (imipramina e fluvoxamina));
  • Agentes glutamatéricos;
  • Anti-inflamatórios (n-acetilcisteína) em doses altas.

Terapia de exposição

A terapia de exposição e prevenção de rituais (resposta), uma modalidade de terapia cognitivo-comportamental, demonstra ser eficaz no tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Nessa abordagem, a terapia de exposição envolve expor gradual e repetidamente o indivíduo a situações, pessoas ou estímulos que desencadeiam obsessões, rituais ou desconforto. Simultaneamente, a pessoa é instruída a resistir à realização do ritual compulsivo, conhecido como terapia de prevenção de rituais.

Durante o processo de exposição repetida, o desconforto e a ansiedade diminuem gradualmente. Isso ocorre à medida que a pessoa começa a reconhecer que a execução dos rituais não é essencial para aliviar o desconforto. A eficácia dessa abordagem geralmente perdura ao longo do tempo, possivelmente porque as pessoas que adquirem habilidades durante o tratamento formal conseguem aplicá-las de forma contínua mesmo após a conclusão do tratamento.

Tratamento com psicoterapia

A psicoterapia psicodinâmica, que destaca a identificação de padrões inconscientes de pensamentos, sensações e comportamentos atuais, e a psicanálise, de modo geral, têm demonstrado, em muitos casos, limitada eficácia no tratamento de pessoas com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

Referência bibliográfica

  • MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS 5ª EDIÇÃO DSM-5®.

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