Psiquiatria

Transtorno obsessivo-compulsivo: Definição, diagnostico e tratamento

Transtorno obsessivo-compulsivo: Definição, diagnostico e tratamento

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Definição

O Transtorno obsessivo-compulsivo, TOC, é caracterizado por obsessões –  impulsos, imagens ou pensamentos egodistónicos (intrusivos) e indesejados que são vivenciadas de maneira recorrente e persistente – e compulsões – manifestações comportamentais ou atos mentais repetitivos, excessivos e irracionais. As últimas costumam ser respostas às primeiras.

Epidemiologia

É um transtorno que pode ser confundido com a esquizofrenia e é relativamente comum (2 a 4%). Possui incidência semelhante em ambos os sexos e geralmente tem seu início na infância. Muitas vezes subdiagnosticadas: não procura atendimento médico e os familiares acabam se acostumando;

Possui uma evolução crônica, apenas 20% tem remissão total. Existem períodos de atenuação, mas não há cura. 90% das pessoas acometidas por essa doença possuem comorbidades – quase regra no TOC, sobretudo comorbidade psiquiátricas, principalmente depressão;

Fatores de risco

Os principais fatores capazes de aumentar o risco de uma pessoa desenvolver o transtorno obsessivo-compulsiva incluem histórico familiar, como ter algum membro próximo da família com diagnóstico positivo de TOC ou outras doenças psiquiátricas, e acontecimentos traumáticos e estressantes que tenham ocorrido na vida da pessoa, como a morte de um ente querido ou um acidente grave.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do TOC ainda não é muito elucidada, mas algumas teorias tentam explicar a etiologia desse transtorno com fatores biológicos, comportamentais e psicossociais.

Fatores Biológicos

  • Sistema serotonérgico: Dados mostram que fármacos serotonérgicos são mais eficazes no tratamento do TOC que fármacos destinados a outros neurotransmissores e muitos ensaios clínicos apontam que a desregulação da serotonina influencia a formação dos sintomas obsessivos e compulsivos, mas ainda não é confirmado.
  • Sistema noradrenérgico: Não há muitas evidências sobre a disfunção do sistema noradrenérgico no TOC, mas há dados informais que mostram melhoras em sintomas do TOC com o uso de fármacos que reduzem a quantidade de norepinefrina liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos.
  • Neuroimunologia: A infecção estreptocócica do grupo α-β hemolítico pode causar febre reumática e com isso,10-30% dos pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e mostram sintomas obsessivos-compulsivos.
  • Estudos de tomografia cerebral: Estudos de tomografia por emissão de pósitrons mostraram atividade aumentada (ex. metabolismo e fluxo sanguíneo)  nos lobos frontais, nos gânglios da base (especialmente caudados) e no cíngulo de pacientes com TOC. Já os estudos de tomografia computadorizada e os de ressonância magnética mostraram caudados bilateralmente menores em pacientes com o transtorno.
Regiões Cerebrais implicadas na fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo.
Regiões Cerebrais implicadas na fisiopatologia da TOC
FONTE: Caplan,
  • Genética: Os dados genéticos disponíveis sobre o TOC mostram que o transtorno tem um componente genético significativo, mas ainda não é possível distinguir os fatores herdáveis da influência dos efeitos culturais e comportamentais. Em ensaios,familiares de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo mostraram possuir maiores chances (3 a 5 vezes) de apresentarem características do TOC se comparados à familiares de um grupo controle.

Fatores Comportamentais

Teóricos de aprendizagem afirmam que obsessões são estímulos que anteriormente eram neutros e se associaram com o medo ou a ansiedade por meio de condicionamento replicante – eventos nocivos que produzem ansiedade. Já compulsões são ações (estratégias ativas de evitação) que reduzem a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, ou seja, uma forma de controle. Essas ações trazem a ideia de eficiência e com isso se fixam como padrões – os comportamentos compulsivos.

Fatores psicossociais

  • Fatores de personalidade: A maioria das pessoas com TOC não têm sintomas compulsivos pré-morbidos (que são encontrados no transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva) e os mesmos não são necessários e nem suficientes para o desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo. Apenas 15-30% dos pacientes com TOC possuem esses traços obsessivos pré-mórbidos.
  • Fatores psicodinâmicos: Os sintomas do TOC podem ser biologicamente motivados, mas também alguns sinais psicodinâmicos podem estar associados. Pacientes podem se sentir motivados a manter a sintomatologia em razão dos ganhos secundários (mais atenção e cuidado, por exemplo). Com relação às dimensões interpessoais, o pensamento psicodinâmico reconhece precipitadores que iniciam ou exacerbam os sintomas –  as dificuldades interpessoais e estressores ambientais podem aumentar a ansiedade do paciente e com isso, sua sintomatologia.

Sintomas

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis, cuja presença normalmente causa angústia ou ansiedade acentuada. O tema dominante dos pensamentos obsessivos pode ser dano, risco de si mesmo ou outros, perigo, contaminação, dúvida, perda ou agressão. Por exemplo, pacientes podem ficar obcecados com contaminação por sujeira ou germes se não lavarem as mãos por ≥ 2 h por dia. As obsessões não são agradáveis. Assim, os pacientes tentam ignorar e/ou suprimir os pensamentos, impulsos ou imagens. Ou eles tentam neutralizá-los encenando uma compulsão.

Compulsões (muitas vezes chamadas rituais) são comportamentos excessivos repetitivos e intencionais que as pessoa afetadas sentem que devem fazer para prevenir ou reduzir a ansiedade causada por seus pensamentos obsessivos ou para neutralizar suas obsessões. Exemplos são

  • Asseio (p. ex., lavar as mãos, tomar banho)
  • Verificação (p. ex., que o fogão está desligado, que portas estão trancadas)
  • Contagem (p. ex., repetir um comportamento um certo número de vezes)
  • Ordenação (p. ex., organizar utensílios para mesa ou itens da área de trabalho em um padrão específico)

Muitos rituais, como lavar as mãos ou checar fechaduras, são observáveis, mas alguns rituais mentais, como contar repetitivamente ou murmurar afirmações, não o são. Tipicamente, os rituais compulsivos devem ser feitos de forma precisa e de acordo com regras rígidas. Os rituais podem ou não estar conectados de forma realista com o evento temido. Quando conectado de forma realista (p. ex., tomar banho para evitar ficar sujo, verificar o fogão para evitar riscos de incêndio), as compulsões são claramente excessivas—p. ex., tomar banho durante horas todos os dias ou sempre verificar o fogão 30 vezes antes de sair de casa. Em todos os casos, as obsessões e/ou compulsões devem ser demoradas (p. ex., 1 h/dia, muitas vezes muito mais) ou causar aos pacientes sofrimento ou comprometimento significativo no funcionamento; em seus extremos, obsessões e compulsões podem ser incapacitantes.

Obsessão é pensamento, compulsão é comportamento!

Diagnóstico

Para o diagnóstico de TOC, o DSM-V institui os critérios a seguir:

Critérios Diagnósticos referentes ao transtorno obsessivo compulsivo.
Critérios Diagnósticos TOC
FONTE: DSM-V

Tratamento

O tratamento leva a um alívio parcial, mas dá muita funcionalidade ao indivíduo.

Combinação entre intervenções psicoeducacionais, terapia cognitivo comportamental (TCC) e farmacoterapia (ISRS e clomipramina).

Estudos bem controlados mostram que a farmacoterapia , a terapia comportamental, ou uma combinação de ambas, possuem ação efetiva, resultando numa redução significativa dos sintomas de pacientes com TOC. A decisão sobre qual terapia usar se baseia no julgamento e na experiência médicos, além de na aceitação do paciente das várias modalidades.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

Podem ser utilizados triciclos (mas na prática não são muito utilizados). Os duais também podem ser utilizados.

Quando escolher Duloxetina? Associação com dor crônica.

Em casos refratários, combinar ISRS com:

  • Bloqueadores D2 (dopaminérgicos);
  • Agonistas 2 serotoninérgicos (imipramina e fluvoxamina));
  • Agentes glutamatéricos;
  • Anti-inflamatórios (n-acetilcisteína) em doses altas.4

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Perguntas frequentes:

1 – Como é caracterizado?

O transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado por obsessões, compulsões ou ambas.

2 – O que é obsessão?

As obsessões são ideias, imagens ou impulsos recorrentes, persistentes, indesejados, que provocam ansiedade e são intrusivos.

3 – O que é compulsão?

As compulsões (também conhecidas como rituais) são determinadas ações ou atos mentais que a pessoa se sente impelida a praticar para tentar diminuir ou evitar a ansiedade causada pelas obsessões.