A depressão é considerada por muitos a “Doença do Século” ou “Mal do século”, no entanto, ao avaliar a história desde a antiguidade até os dias atuais, é possível notar semelhanças entre o que era chamado de “melancolia” e o que se define hoje como depressão.

Uma revisão bibliográfica que perpassou todas as fases da história da depressão “Depressão, O Mal Do Século: De Que Século?” ² abre um questionamento sobre a caracterização da depressão como um “fenômeno pós-moderno” e a necessidade do médico conhecer os paradigmas históricos da depressão, para melhor abordar seus pacientes.

Na antiguidade, a melancolia foi definida por Hipócrates como mêlas = negro e kholê = bile (Melankholia = bile negra) sendo considerada um dos humores do corpo humano, assim como a bile amarela, o sangue e a fleuma, e poderia gerar “problemas” caso houvesse desequilíbrio desses componentes do corpo humano.

Já no século XIX, a melancolia teve reflexo positivo na produção literária, pois influenciou o surgimento do movimento chamado Byronismo, inspirado no famoso poeta Inglês Lord Byron. Os seguidores do Byronismo, tinham em comum, os sentimentos de mal-estar, tédio, solidão, desajuste, desencanto, o que deu origem a expressão “mal do século”, já nessa época.

Na atualidade, o que era chamado de “melancolia” tem impacto social negativo, visto que o homem ideal precisa estar em constante equilíbrio de humor, sempre feliz, positivo e divertido, o que não faz parte da realidade da maioria da população, cuja rotina é desgastante. Por este e outros motivos, existe, na maioria das vezes, uma grande dificuldade de diferenciação entre tristeza e depressão, tanto pela população em geral, quanto pela classe médica, fazendo com que haja um superdiagnóstico da doença, ou até mesmo uma baixa procura ou adesão ao tratamento pelos pacientes.

2. Tristeza x depressão:

A tristeza pode ser considerada uma resposta humana universal motivada, ou seja, uma reação às situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades que podem ser duradouras a depender da gravidade da situação sendo, portanto, um estado afetivo normal do ser humano.

Já a depressão enquanto síndrome e doença, é definida por um transtorno psiquiátrico caracterizado por desregulação do humor em que o paciente apresenta alteração de humor transitório sem motivações ou desproporcionais às causas, além de alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas, além de estar associada, na maioria das vezes à transtornos ansiosos.

Em linhas gerais, as alterações de humor devem estar presentes por no mínimo 02 semanas, e o paciente apresenta sintomas de humor deprimido (sentimento de inutilidade, rejeição, incompetência), fadiga, lerdeza, incapacidade de tomar decisões, desinteresse, anedonia (incapacidade de sentir prazer), entre outros. Além disso, pode apresentar dificuldade de concentração, alteração de sono e de apetite, e até mesmo sintomas como dores no corpo, náusea e vômito (os critérios diagnósticos serão aprofundados mais adiante).

3. Cenário epidemiológico atual e estigmas sociais

Segundo o relatório Mundial de Saúde da OMS (organização Mundial da Saúde), em 2020, a depressão seria a segunda doença que causaria maior ônus entre todas as doenças, perdendo apenas para a doença isquêmica cardíaca³

Dados publicados pela OMS, em 2017, revelam cerca de 332 milhões de casos de depressão no mundo, enquanto no Brasil, são registrados cerca de 12 milhões de casos, sendo considerada a maior taxa de depressão da América Latina.⁵ Ademais, a doença afeta mais mulheres do que homens e pode estar presente em diferentes faixas etárias (infância e adolescência, vida adulta e idosos).

Por conta dos estigmas associados a doença, ela é denominada por muitos como: “condição de fraqueza espiritual”, e as vezes descrita por expressões do tipo: “bastar lavar uma pia cheia de louça ou um tanque cheio de roupa”, “essa tristeza é falta do que fazer” e assim por diante. Tais estigmas reduzem a procura dos pacientes por ajuda médica e agrava ainda mais o quadro depressivo, podendo tornar-se crônico ou até mesmo levar ao suicídio.

Por estes e outros motivos, o médico deve estar apto a reconhecer esses estigmas e orientar como for possível, a população ao seu redor (familiares, pacientes, colegas de trabalho, entre outros), sobre a gravidade da doença, bem com realizar o diagnóstico corretamente, segundo critérios precisos, além de saber tratar ou encaminhar quando necessário.

4. Depressão como doença psicossomática

O aparecimento da depressão está associado a múltiplos fatores como: predisposição genética, exposição a ambiente estressor, características de personalidade e temperamento, entre outros.

 4.1 Hábitos de vida associados

Um estudo realizado no Brasil em 2013 “Depressão e comportamentos de saúde em adultos brasileiros – PNS 2013”; correlacionou alguns comportamentos relacionados à saúde, à presença e o tipo de depressão em adultos brasileiros. Os comportamentos avaliados foram: tabagismo, ingestão de bebida alcoólica, sedentarismo e má alimentação, e os resultados evidenciaram que “Indivíduos com depressão apresentaram maior prevalência de quase todos os comportamentos nocivos à saúde estudados, sendo as principais, o tabagismo e o sedentarismo.” ¹

Ou seja, existe uma forte associação entre o aparecimento da depressão, e os hábitos de vida citados acima, e por este motivo, é importante que você conheça essa correlação e tenha embasamento de evidências científicas, no momento de apoiar o paciente na cessação de tais hábitos, tanto para prevenção da depressão, quanto na vigência do tratamento dela.

 4.2 A bioquímica da depressão

Uma das explicações do aparecimento da depressão, está na hipótese do hipofuncionamento dos neurotransmissores, principalmente da Noradrenalina, e da Serotonina, mas também da dopamina.

A noradrenalina, também conhecida como Norepinefrina, apresenta função de manter o indivíduo alerta, prazer, manutenção da pressão arterial sistêmica, além de proporcionar “boa memória”. Já a serotonina, também conhecida como 5-hydroxytryptamine (5HT), é um hormônio/neurotransmissor, envolvido no controle da frequência cardíaca, regulação do ciclo sono-vigília, juntamente com a melatonina, entre outras funções.

A dopamina, por sua vez, faz parte do sistema de recompensa cerebral, e está ligada ao prazer. Portanto, o conhecimento sobre essa teoria é importante, pois ela é a base do mecanismo de ação da maior parte dos fármacos envolvidos no tratamento da depressão.

Na ilustração abaixo (fig.1 e 2), você pode notar que os neurotransmissores saem do neurônio pré-sináptico (1) e se ligam aos neuroreceptores presentes no neurônio pós-sináptico (2). Segundo a hipótese, na depressão, ocorre diminuição da quantidade desses neurotransmissores e aumento dos neuroreceptores.

Como fator de risco para esse desequilíbrio hormonal/neural, atribui-se: fortes emoções, uso de drogas ilícitas, medicamentos alucinógenos em excesso, inflamação crônica, estresse contínuo, alcoolismo, tabagismo, alimentação rica em gorduras trans. Tais fatores influenciam no aumento do “estresse celular” causando descontrole na produção e função de neurotransmissores.

5. Como reconhecer um transtorno psiquiátrico?

A depressão é um transtorno mental, e pode ser identificada e tratada, a depender da gravidade, pelo médico generalista na atenção primária à saúde, ou pelo médico especialista (psiquiatra). Ao se deparar com um paciente com sintomas que apresentam características de transtorno depressivo, inicialmente é importante que você descarte: (1) doenças orgânicas que possam estar causando tais sintomas (distúrbios metabólicos e carenciais); (2) Uso de substâncias como álcool e drogas. Isso pode ser feito através de uma anamnese detalhada e da escuta ativa ao paciente. Ao descartar as opções acima, você inicia uma investigação ativa em relação a depressão.

OBS: é importante ressaltar sobre o item (2), que alguns transtornos psiquiátricos são induzidos pelo uso de substâncias, no entanto, é necessário um outro capítulo para falar sobre o assunto.

No caso da depressão, o diagnóstico é feito segundo critérios de Classificação Internacional da Doença (CID-10) ou através do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), a diferença entre eles está no fato de que, diferentemente do CID-10, o DSM-5 não permite o diagnóstico de transtorno depressivo em pacientes que apresentam episódios de mania (fase do transtorno afetivo bipolar) ou episódios de psicose.

6. Transtornos depressivos em adultos

Os transtornos depressivos, são caracterizados, segundo DSM-5, como transtorno afetivo unipolare (presença apenas do polo depressivo) o que os difere do transtorno afetivo bipolar, que apresenta episódios de mania e depressão. Os episódios depressivos são caracterizados por: “Humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam de forma significativa a capacidade funcional do indivíduo”

Segundo o DSM-5, os principais transtornos depressivos são:

• Transtorno disruptivo da desregulação do humor
• Transtorno depressivo maior
• Transtorno depressivo persistente (distimia)

Os transtornos depressivos devem ser especificados de acordo com a gravidade, visto que o tratamento é diferente a depender do grau da doença:

• Leve (presença de 5 a 6 sintomas depressivos): indivíduo apresenta poucos sintomas além do necessário para fazer o diagnóstico, há pouco prejuízo social e profissional.
• Moderada: o número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre aqueles especificados para “leve” e “grave”.
• Grave (presença de 7 a 9 sintomas depressivos): o indivíduo apresenta muito mais sintomas do que é necessário para fazer o diagnóstico, e a intensidade deles causa sofrimento grave e não manejável. Os sintomas causam acentuado prejuízo social e profissional

6.1 Transtorno disruptivo da desregulação do humor:

O transtorno disruptivo da desregulação do humor é caracterizado por irritabilidade generalizada e por intolerância a frustração. O paciente apresenta explosões de raiva, violência verbal e/ou física que são consideradas desproporcionais a situação causal. As explosões de raiva ocorrem por 03 ou mais vezes /semana.

6.2 Transtorno depressivo Maior

Presença de pelo menos cinco entre os nove critérios, presente por pelo menos duas semanas, sendo que um dos sintomas ser obrigatoriamente humor deprimido ou perda de interesse/prazer

• Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex. sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso) (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
• Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação).
• Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (por exemplo, mudança de mais de 5% do peso corporal em menos de um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: em crianças, considerar o insucesso em obter o peso esperado).
• Insônia ou hipersonia quase diária.
• Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
• Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

6.3 Transtorno depressivo persistente (distimia)

Presença de humor deprimido, durante um período de dois anos na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outra pessoa

Para o diagnóstico é necessária a presença enquanto deprimido de duas ou mais das seguintes características:

• Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
• Insônia ou hipersonia.
• Baixa energia ou fadiga.
• Baixa autoestima.
• Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
• Sentimentos de desesperança.

7 Tratamento da depressão

7.1 Aspectos importantes do tratamento

O tratamento da depressão tem duração de pelo menos 6 meses e apresenta algumas possíveis abordagem que dependem da (o) s:

• Gravidade do quadro
• Fatores desencadeantes
• Tipos de sintomas
• Recursos disponíveis
• Preferência do paciente
• Familiaridade do profissional da saúde com o método de tratamento

As fases do tratamento são:

• Fase aguda: 6-12 semanas após início do tratamento (o objetivo central dessa fase é a eliminação dos sintomas (remissão) com retorno ao funcionamento pré-mórbido e obter uma resposta ao tratamento), e para isso o médico precisa, entre outras ações, monitorar de perto este paciente, avaliar os efeitos benéficos e adversos do tratamento, seja ele medicamentoso ou não, proporcionar acesso ao serviço de saúde mesmo fora dos horários previamente agendados ou combinados.
• Fase de continuação: duração de 4 a 9 meses (o objetivo dessa fase é manter o progresso e evitar recaídas dentro do mesmo episódio). Ao final dessa fase, considera-se o paciente é considerado recuperado do episódio.
• Fase de manutenção: 01 ou mais anos (o objetivo dessa fase é evitar novos episódios). Essa fase é recomendada a pacientes com alta probabilidade de recorrência (indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios).⁴

7.2Variação do tratamento conforme a gravidade:

7.2.1 Depressão Leve

Não há evidências do benefício do uso de antidepressivos, neste caso, exceto se persistirem os sintomas após medidas não farmacológicas ou se houver história prévia de depressão moderada ou grave, nesse caso deve-se introduzir a medicação imediatamente.

Medidas não farmacológicas por pelo menos seis semanas:

• Psicoeducação, atividade física (3 ou + vezes/semana durante 45 a 60 minutos)
• Acompanhamento ambulatorial semanal
• Psicoterapia (se disponível)
• Se necessário, higiene do sono e técnicas de controle de ansiedade.

Se sintomas persistirem, prescrever antidepressivo.

7.2.2 Moderada e grave:

Prescrever antidepressivo, considerando:

• Resposta/tolerância prévia a um fármaco (inclui uso bem-sucedido por familiares)
• Perfil de efeitos adversos
• Toxicidade, meia-vida, risco de virada maníaca, facilidade posológica
• Custo
• Comorbidades, interações
• Sintomas depressivos específicos
• Associar psicoterapia, se disponível

7.3 Tratamento medicamentoso

Os antidepressivos mais utilizados na atenção primária são os ADT (antidepressivos tricíclicos) e os ISRS (Inibidores seletivos da receptação da serotonina). A eficácia de ambas as classes é semelhante, o que difere esses fármacos são os efeitos adversos, sendo que os ADT apresentam maior risco cardiovascular (prolongamento do intervalo QT) e risco alto de letalidade em sobredose, enquanto que os ISRS são mais bem tolerados e menor risco de letalidade.

OBS2: Caso você precise prescrever um ADT, devido a sua alta disponibilidade e baixo custo, em doses a partir de 100 mg/dia de amitriplina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg de nortriptilina, é interessante realizar anamnese detalhada para avaliação de riscos cardiovasculares e de morte súbita, além de solicitar ECG para avaliação de alterações que não sejam conhecidas, como distúrbios de condução, hipertrofia ventricular esquerda e isquemia miocárdica. No entanto, se você for prescrever doses abaixo dessas, não é necessário ECG, exceto se o paciente apresentar história prévia de doenças cardiovasculares.

7.3.1Posologias comuns dos antidepressivos

*Pode variar de acordo com características do paciente e preferências do médico.

**Doses menores podem ser suficientes ou doses maiores podem ser necessárias.

***Posologias válidas para apresentação de liberação prolongada.

****Posologias válidas para apresentação de liberação imediata

7.4 Não medicamentosos

• Mudanças do estilo de vida: sono, evitar fontes de estresse, vida social, evitar álcool e drogas, alimentação saudável com nutrientes adequados como ômega 3, zinco e vitaminas B e E
• Praticar mindfulness
• Utilização de arteterapia
• Orientar o paciente a escrever os sentimentos e pensamentos
• Psicoterapia individual e/ou em grupos
• Exercícios físicos aeróbicos e resistido
• Terapias complementares:

E se não houver resposta ao tratamento?

7.4.1 Verifique:

• Se o diagnóstico está correto
• Adesão ao tratamento
• Transtorno de personalidade grave;
• Estressores ambientais persistentes e dificuldades sociais crônicas.

7.4.2 E o que fazer?

Se não houve resposta após um período de 04 a 08 semanas e se houver certeza sobre o diagnóstico, e sobre a adesão ao tratamento, existem algumas estratégias que podem ser adotadas como a associação com psicoterapia, caso ainda não tenha sido instituída, intervenções em hábitos de vida prejudiciais e alterações em doses ou tipo de medicações.

Em relação as medicações, siga as seguintes etapas:

• 1º Passo: aumento da dose do antidepressivo utilizado

Após o aumento da dose, caso a resposta seja apenas parcial (ou seja, o paciente apresente melhora, mas continue sintomático), deve-se:

• 2º Passo: considerar a potencialização (com uso de fármacos não antidepressivos, como lítio, T3 e antipsicóticos atípicos) ou a combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes

Caso, não haja resposta ao tratamento, ou em casos de transtorno refratário grave, pode-se optar por tratamento não-medicamentoso como a eletroconvulsoterapia (ECV), porém a indicação deve ser feita apenas pelo especialista.

7.5 Acompanhamento do paciente

A Organização Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as primeiras 12 semanas de tratamento, devido a necessidade de se observar a resposta, efeitos adversos e a evolução dos riscos associados ao transtorno.

8. Prevenção ao suicídio: é necessário falar sobre o assunto

No mundo, o suicídio é a segunda principal causa de morte em pessoas com idade entre 15 a 29 anos, apesar de ser elevada também em paciente com mais de 70 anos. 90% dos suicidas apresentam transtorno mental, sendo que 60% deles apresentam depressão.⁶

O profissional da saúde deve estar atento e realizar busca ativa aos sinais de riscos de suicídio que os pacientes podem apresentar, bem como saber orientar os familiares e sociedade, sobre a identificação e formas de intervenção em casos de risco de suicídio.

8.1 Relatos comuns de pacientes com pensamentos suicidas:

Dica anamnese: uma boa parte dos pacientes demonstram “facilidade” e “abertura” para falar sobre o assunto, permitindo que você faça perguntas diretas como “você já pensou em tirar a sua própria vida”. No entanto, para aqueles pacientes mais fragilizados ou desorientados é necessário que você faça perguntas mais indireta como “você acha que deixar de existir seria uma solução para os seus problemas”?

8.2 Escala de avaliação do risco de suicídio (preconizada pela OMS)

Essa escala ajuda o profissional na avaliação do risco de o paciente cometer suicídio e em definir a melhor conduta para cada caso:

8.3 Como orientar os pacientes/familiares e população em geral?

Orientar sobre onde e como buscar ajuda em casos de tentativa de suicídio, ou pensamentos/comportamentos que indiquem alta probabilidade:

• CAPS e Unidades Básicas de Saúde (Saúde da família, Postos e Centros de Saúde).
• UPA 24H, SAMU 192, Pronto Socorro; Hospitais
• Centro de Valorização da Vida – 188 (ligação gratuita): oferece apoio emocional e prevenção do suicídio atendendo, de forma sigilosa, as pessoas que querem e precisam conversar, através do telefone (qualquer linha telefônica ou celular), email, chat (www.cvv.org.br) e skype, 24h/dia.

Além disso, é importante conversar, acompanhar (não deixar o paciente sozinho), buscar ajuda profissional e proteger o paciente.

9 Considerações finais sobre a depressão

Pelo fato de a depressão ser uma doença comum e recorrente, é importante que você considere a necessidade de reconhecer os sinais, sintomas e riscos dos transtornos depressivos, bem como saber prescrever um tratamento medicamentoso e não-medicamentoso eficaz, se necessário, afim de evitar complicações como o suicídio e a cronificação da doença.

Ademais, é importante que entendamos o papel primordial do médico na orientação que transcende o ambulatório médico, em relação aos estigmas sociais da depressão, para que a depressão passe a ser vista e cuidada com bons olhos, pela população em geral, e pelo próprio doente.

Autora: Vitória Morais Schimitberger

Instagram: @vitoria_schimitberger

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