Urgência e Emergência

Urgências pediátricas: conheça as cinco principais e seu manejo

Urgências pediátricas: conheça as cinco principais e seu manejo

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Saiba quais são as cinco principais urgências pediátricas e qual conduta ter diante delas para o melhor cuidado dos seus pacientes! Bons estudos!

As urgências pediátricas são exigem um cuidado especial no seu manejo. Por isso, entender as condutas diante dos principais quadros são fundamentais para todo médico recém-formado.

Urticária e angioedema: urgências pediátricas dermatológicas

A urticária e o angioedema são urgências pediátricas muito associadas à reações alérgicas a alimentos, fármacos ou ainda processos infecciosos.

Na urticária, lesões cutâneas elevadas com pápular ou placas ritematoedematosas são decorrentes da vasodilatação e do edema da derme.

Ela pode ser, ainda, classificada pela sua duração, mediador, gravidade e resposta ao tratamento. Em relação ao primeiro ponto, pode durar cerca de 4 a 6 semanas. No entanto, sendo um quadro autolimitado, dificilmente supera esse período.

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Figura 5: Urticária confluente em criança pequena. Fonte: Asero et al., 2022.

No angioedema, as camadas mais profundas da pele estão envolvidas. Além disso, regiões cuja pele é mais fina, como pálpebras, costumam apresentar mais o quadro.

Considerando a etiologia da urticária aguda, ela pode ser dos seguintes tipos:

  1. Alimentar: leite de vaca, ovo, amendoim, peixes e frutos do mar;
  2. Medicamentos/infecciosa: por analgésicos, como AAS, além de outros vários;
  3. Insetos: picadas de abelha e formigas;
  4. Látex: pode ser localizada ou, quando alérgica, pode se generalizar até anafilaxia.

Tratamento da urticária aguda

O tratamento da urticária é proposta segundo a sua gravidade. Assim sendo, ele pode ser realizado na casa do paciente ou na unidade de saúde.

Pensando no tratamento de uma urticária leve, deve-se orientar a família a afastar a criança do agente gatilho da crise, por pelo menos 7 dias. A recomendação medicamentosa é de anti-histamínico:

  • Hidroxizina na dose de 0,5 a 2 mg/kg/dia (dose máxima: 100 mg/dia) fracionada em 2 a 4 doses OU;
  • Dexclorfeniramina 0,15 mg/kg/dia, fracionada em 2 ou 3 doses

Em casos de uma urticária moderada, segue-se o mesmo tratamento residencial quanto o contato com os desencadeadores da reação. Quanto às medicações, tem-se o seguinte:

  • Adrenalina, solução 1:1.000, na dose de 0,01 mL/kg – subcutâneo.
    • Pode ser repetida a cada 15 minutos.
  • Prometazina 0,5 mg/kg/dose, intramuscular (IM);
  • Prednisolona ou prednisona 1 a 2 mg/kg/dose.

Caso se trate de uma urticária grave ou de uma anafilaxia sem choque, ainda que não haja urticária mas apenas angioedema, a adrenalina é obrigatória!

Aqui o tratamento deve ser feito na sala de urgência, tendo a atenção constante às vias aéreas e ao fornecimento de oxigênio.

  • Adrenalina IM, no músculo vastolateral da coxa, repetida a cada 5 min, caso necessário;
  • Prometazina IM e hidrocortisona (5 mg/kg/dose) ou metilprednisolona (1 mg/kg/dose, dose máxima: 125 mg) endovenosos (EV);
  • Em caso de estridor laríngeo, recomenda-se budesonida (0,5 mg/mL) com oxigênio.

Pneumonia adquira na comunidade: uma das urgências pediátricas respiratórias

A pneumonia é uma infecção muito comum nas unidades de emergência, de maneira geral.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em países em desenvolvimento como o Brasil, o predomínio é de pneumonias bacterianas. Esse é o caso de crianças menores de 2 anos, em especial.

Considerando crianças maiores, os agentes bacterianos mais comuns costumam ser:

  • Streptococcus pneumoniae, em primeiro lugar;
  • Mycoplasma.
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Figura 1: Agentes etiológicos a depender da faixa etária. Fonte: Emergências em Pediatria, Santa Casa (SP).

Semelhante a quadros de bronquites, a pneumonia costuma apresentar sintomas como febre, dispneia e tosse. Além desses, sintomas como irritabilidade, cefaleia, vômitos e redução de apetite também são relatados pelos pais.

Ao exame físico respiratório é comum que o médico encontre estertores finos, médios ou grossos. Ainda, em casos de consolidação pulmonar, o frêmito toracovocal estará aumentado, e diminuído em caso de derrame pleural.

Conduta diante de uma pneumonia na pediatria

A conduta diante de uma pneumonia dependerá do agente causador do quadro. Assim sendo, temos:

  • Streptococcus pneumoniae
    • RX de tórax: consolidação alveolar, lobar ou segmentar;
    • HMG: leucocitose entre 15.000 e 40.000 com predomínio de polimorfonucleares ou abaixo de 5.000.
  • Mycoplasma
    • RX de tórax: infi ltrado intersticial ou broncopulmonar, mais em lobos inferiores;
    • Tratamento: Eritromicina, por 10 dias.
  • Staphylococcus aureus
    • RX de tórax: rápida progressão de broncopneumonia para derrame pleural ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.
    • Tratamento: Oxacilina, por 14 a 21 dias.
  • Haemophilus influenzae
    • O RX de tórax apresenta consolidações lobares ou segmentares.
    • Tratamento: Ceftriaxona, por 10 dias.

Pensando no tratamento ambulatorial dessa urgência pediátrica, temos que crianças de 2 meses a 5 anos podem ser tratadas com Amoxicilina ou Penicilina procaina. Enquanto isso, os de 5 a 18 anos com as mesmas medicações, tendo como segunda opção os macrolídeos.

Embora a terapêutica medicamentosa seja de suma importância para a melhora do paciente, medidas como oxigenoterapia e administração de fluidos devem ser consideradas.

O oxigênio deve ser empregado em casos de:

  • Tiragem subcostal grave;
  • Taquipneia de acordo com a faixa etária;
  • Gemência respiratória;
  • Cianose central;
  • Incapacidade de deglutição pela dificuldade respiratória;
  • SpO2 < 92%;
  • Quando suspender o oxigênio? SpO2 > 92%.

O internamento hospitalar deve ser pensado em casos de crianças menores que 6 meses, comorbidades associadas e, ainda, problemas sociais que prejudiquem o tratamento ambulatorial.

Desidratação: uma das urgências pediátricas gastrointestinais

A causa mais comum de desidratação é a diarreia aguda, sendo uma urgência pediátrica importante.

O motivo que leva a desidratação ser uma causa tão relevante de preocupação na emergência é que, não apenas água é perdida, mas também eletrólitos.

De maneira geral, a composição das perdas eletrolíticas na perda por diarreia é de:

  • Sódio (Na): 10 a 90 mEq/L;
  • Potássio (K): 10 a 80 mEq/L;
  • Bicarbonato de sódio (HCO3): 40 mEq/L.

Por outro lado, outra questão que pode culminar com a desidratação são vômitos. Nesse caso, as perdas costumam ser compostas por:

  • Sódio (Na): 60 mEq/L;
  • Potássio: 10 mEq/L;
  • Cloro (Cl): 90 mEq/L.

A desidratação, ainda, pode ser classificada segundo suas características. Essa classificação é útil pois é através dela que o tratamento será direcionado e melhor conduzido, como veremos adiante.

Na desidratação hiponatrêmica, o paciente pediátrico tem um déficit de sódio < 130 mEq/L. Nela, a criança apresenta-se letárgica, podendo estar convulsionando e até mesmo em coma. Embora desidratada, a diurese costuma se manter constante. Outro ponto importante é que o quadro de letargia limita a busca por água por parte da criança.

A desidratação hipernatrêmica, por outro lado, é representada por uma sede exagerada da criança, deixando claro o grau de desidratação. Manifestações comuns nesse caso podem ser convulsões, coma e hipertonia muscular. Diferente do primeiro tipo, aqui o paciente pode ter uma perda de sódio > 150mEq/L.

Conduta diante da desidratação pediátrica

Antes de que qualquer conduta seja tomada, é importante que ela seja pesada e que um saco coletor seja colocado.

Pela relevância da diarreia nos quadros de desidratação, o Ministério da Saúde prevê planos de manejo baseados na gravidado do quadro pediátrico. É importante que além da diarreia sejam identificado o quadro de desinteria associado.

Com base no estado de saúde do paciente, considerando o estado geral, bem como lágrimas e sede a triagem da gravidade do paciente é feita. Ela é classificada em etapas A, B e C.

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Figura 1: Etapas de desidratação do paciente. Fonte: Ministério da Saúde.

Com base nessa divisão, o médico deverá tomar a conduta considerando planos tratamento, também divididos em A, B e C.

O plano A visa a prevenção da desidratação em domicílio. Já o plano B consiste em um tratamento ambulatorial, na unidade de saúde, apenas por via oral. Por outro lado, o plano C leva em conta a gravidade da desidratação, na unidade hospitalar.

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Figura 2: Planos A e B.
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Figura 3: Plano C de tratamento para a desidratação.

Crises epilépticas: uma das urgências pediátricas neurológicas

A epilepsia é uma condição neurológica crônica, na qual a característica indispensável é a presença de crises epilépticas recorrentes. Elas devem acontecer na ausência de eventos externos desencadeantes, sendo considerada uma urgência pediátrica importante, comum em UTI’s.

Devido a uma disfunção cerebral, causada por descargas elétricas anormais. Associados a ela, sintomas comuns são febre, distúrbios hidroeletrolíticos ou até mesmo um quadro encefalítico.

O Estado de Mal Epiléptico (EME) é caracterizado por uma crise epiléptica única, com duração próxima a 30 minutos.

O mais importante é que o prognóstico do paciente está intimamente relacionado à etiologia da crise. Elas podem ser várias, valendo a pena se debruçar sobre algumas delas:

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Figura 4: Principais etiologias relacionadas a crises epilépticas agudas e ao EME. Fonte: Emergências em Pediatria, Santa Casa (SP).

As crises epilépticas podem, ainda, ser classificadas internacionalmente da seguinte forma:

  1. Parciais: descarga elétrica de um grupamento neuronal, em uma área localizada do cérebro:
  2. Generalizadas: perda de consciência desde o início;
  3. Crises não classificadas;
  4. Estado de Mal Epiléptico convulsivo, não convulsivo, generalizado não convulsivo ou ainda parcial.

O que fazer diante de uma urgência epiléptica na pediatria?

Como dito, essa é uma urgência pediátrica que agride o cérebro.

Assim sendo, o tratamento precoce dessa condição prediz um prognóstico de menos sequelas ao paciente. Do contrário, além das consequências do evento, as chances de que elas se tornem refratárias aumenta.

Em primeiro lugar, deve ser efetuada medidas de cuidados com as vias aéreas, além de oxigenação e providência de um acesso venoso. Sendo um paciente pediátrico, pode ser necessário considerar o acesso intraósseo.

Objetivando a interrupção da crise, deve ser administrado um anticonvulsivante como medida terapêutica, mas ainda uma eletroencefalografia como diagnóstica.

  • Diazepam:
    • Via: intravenosa;
    • Não deve ser diluída, com risco de precipitação da substância;
    • Via intramuscular? Absorção lenta, por isso não é uma escolha.
  • Fenitoína:
    • Via: endovenosa;
    • Diluído em água destilada ou soro fisiológico 0,9%;
    • Usado em situações em que se necessita de um menor potencial depressor do nível de consciência, como TCE ou meningites.

Infecção urinária na infância: uma das urgências pediátricas renais e eletrolíticas

A infecção do trato urinário é uma das doenças mais relevantes na infância e especialmente perigosa em lactentes. Por esse motivo, merece um olhar atencioso do médico na avaliação da criança.

Assim como no adulto, a infecção urinária é prevalente no sexo feminino, tendo um pico de incidência entre o 3º e 4º ano de idade. É comum, ainda, que a infecção urinária culmine em uma pielonefrite aguda (PNA) em grande parte dos casos. Mas como suspeitar de uma criança com ITU?

As variáveis que norteiam a sintomatologia do paciente são 3, de maneira geral:

  1. Faixa etária do paciente;
  2. Segmento do trato urinário acometido pela infecção;
  3. Intensidade da resposta inflamatória.

De maneira geral, crianças de qualquer faixa etária tendem a apresentar sintomas de retenção urinária. Associados a ela, podem apresentar anorexia, prostração, febre, vômitos, dor abdominal, toxemia e irritabilidade.

Considerando os lactentes, a identificação da ITU é bem mais difícil. Isso porque os sinais são muito inespecíficos, com focos extrarrenais. Isso faz com que a suspeita de uma infeccção urinária demore mais de ser levantada.

Sabendo disso, é importante que a febre sem foco seja um alerta para que o médico suspeite de ITU, já que muitas vezes, ela é o único sintoma.

Os exames laboratoriais podem alertar para a infecção urinária e para suas complicações, como bacteremia e sepse a partir de um foco urinário:

  • Urina tipo 1;
  • Urocultura (URC): padrão ouro para o diagnóstico de ITU.
    • Coleta correta da urina: por jato médio (JM), considerando significativas contagens de Gram-negativos ≥ 100.000 (10^5) UFC/mL para confirmar ITU.
    • Contraindicada como padrão-ouro para confirmação da infecção urinária em crianças sem controle esfincteriano.
  • Emprego de laminocultivo
    • Sistema prático de cultura que permite a identificação direta da E. coli, uropatogênico mais comum.

Qual conduta tomar diante de uma infecção urinária na infância?

Como comentado, a chance de uma pielonefrite ocorrer aumenta exponencialmente em se tratando de crianças e, sobretudo, meninas. Assim, a família deve ser orientada quanto a essa possibilidade, salientando ainda o possível retardo do tratamento da infecção.

Ao se falar de ITU na infância o hábito intestinal está diretamente relacionado à perpetuação do quadro. Ou seja, crianças com constipação intestinal crônica são frequentemente mais retentoras de urina.

Isso é explicado pelo aumento da capacidade vesical devido a estase da urina e a um resíduo pós-micional que favorece uma ITU de repetição. Por isso, corrigir os hábitos alimentares e o hábito urinário é muito importante para os cuidados da criança com ITU.

O tratamento medicamentoso é variável segundo o tipo de ITU da criança. Assim sendo:

  • Bacteriúria assintomática:
    • Apenas se o quadro se torna sintomático, já que há chances da troca de cepa para uma bactéria ainda mais virulenta.
  • Cistite:
    • Melhorar os sintomas clínicos, por ser uma infecção benigna.
  • Pielonefrite aguda:
    • O objetivo do tratamento medicamentoso é diminuir o risco de formações de cicatrizes e deterioração da função renal.
Figura 5: Esquema terapêutico de ITU na infância.

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Perguntas frequentes

  1. Quais são os gatilhos mais comuns que desencadeiam uma reação de urticária na infância?
    Por alergia medicamentosa ou alimentar, picada de insetos e contato com o látex.
  2. De maneira geral, quais são as medicações administradas em crianças com pneumonia?
    Amoxicilina, Penicilina procaina e/ou macrolídeos.
  3. O planejamento da conduta para tratar a desidratação na infância segue que esquema?
    Segue planos, a depender da gravidade da desidratação, divididos em A, B e C.

Referências

  1. Emergências em pediatria – Protocolos Santa Casa – SP.
  2. New-onset urticaria. Riccardo Asero, MD.