Pneumologia

Caso Clínico de Asma | Ligas

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Paciente de 8 anos de idade chegou a UPA acompanhado da mãe com sintomas respiratórios de “cansaço e tosse há 4 dias”.

Identificação do paciente

J.R.F, 8 anos, masculino, branco, brasileiro, natural de Vitória da Conquista e procedente de Salvador. Responsável acompanhante: mãe

Queixa principal

‘’Cansaço e tosse há 4 dias’’

História da doença Atual (HDA)

O responsável relata que há 4 dias o paciente vem apresentando um quadro de tosse com expectoração e dificuldade de realizar atividades diárias, principalmente pela manhã. Afirma que o filho já teve outros quadros assim quando mais novo e que sempre era tratado com nebulização com o fenoterol. Nega outros sintomas e nega alergia a medicamento.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Fisiológicos:  

Nasceu a termo de parto normal, sem complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor ocorreu sem intercorrências. Tomou todas as vacinas recomendadas até a idade atual.

Patológicos:

Afirma ter mãe diagnosticada com bronquite e o pai sem comorbidades.

Exame físico

Geral: Bom estado geral, nutricional e bem hidratado; lúcido e orientado no tempo e espaço; fácies atípicas; taquipneico; taquicárdico; afebril; acianótico; anictérico; normocrômico. 

Sinais Vitais: Temperatura axilar: 37ºC, FR: 28 ipm; FC: 119 bpm; PA: 120 x 80 mmHg. 

Rinoscopia: coriza hialina, edema de cornetos inferiores bilateralmente.

Aparelho Respiratório: Expansibilidade pulmonar normal. Presença de tiragem intercostal e subcostal moderadas. Frêmito toracovocal preservado. Murmúrios vesiculares audíveis e sibilos difusos em ambas as bases.

Aparelho Cardíaco:  Precórdio normodinâmico; ausência de sopros; bulhas rítmicas e frêmitos não palpáveis.

Suspeitas diagnósticas

  • Asma
  • Bronquiolite
  • Pneumonia

Exames complementares

Espirometria – Solicitado para diagnosticar e avaliar gravidade de asma e outras doenças pulmonares.

Radiografia de Tórax – Solicitado para destacar outras possíveis doenças pulmonares.

Teste de bronco provocação – Solicitado pois enquadra as suspeitas diagnósticas na sua investigação.

Teste de Alergia – Solicitado para descobrir possível alérgeno indutor do quadro e descartar outros acometimentos.

Diagnóstico

Analisando os sintomas do paciente que foram a tosse e o cansaço, além da recorrência de episódios anteriores e achados importantes no exame físico do paciente, como a taquipneia, a taquicardia e a presença de tiragem intercostal e subcostal é possível se pensar que o paciente tem asma.

A asma é uma doença inflamatória crônica que causa hiperresponsividade das vias aéreas devido a um determinado estímulo, causando uma obstrução do fluxo aéreo. A doença leva o paciente a ter episódios de sibilância, tosse e dispneia. O paciente chegou a esses sintomas por se tratar de um episódio de exacerbação, onde os sintomas reaparecem nesses episódios agudos por conta de um fator desencadeante da asma, como infecção viral, mudança de tempo e exposição a alérgeno ambiental.

Discussão do caso clínico de Asma

Por que é um caso de Asma?

O quadro do paciente destaca três principais sintomas: a tosse e a sibilância, que faz parte da tríade que diagnostica a asma, juntamente com a dispneia. Além disso, há elementos que sugerem este quadro como o fato de ser um episódio repetitivo, a mãe ter histórico de bronquite, e o desconhecimento de fatores alérgenos potencialmente responsáveis por um quadro de alergia e não de asma. Com a história clínica direcionada, os exames complementares, como a espirometria, nos mostrarão os achados necessários para fechar o diagnóstico.

Por que não é um caso de bronquiolite ou pneumonia?

O caso acima traz um quadro típico de asma em exacerbação. É possível pensar em outras doenças como suspeita diagnóstica, mas alguns fatores excluem  essas suspeitas. Primeiro, a bronquiolite geralmente ocorre em crianças menores de 2 anos (nosso paciente tem 8), além dos sintomas que tem maior duração. Segundo, para pensar em pneumonia existem alguns achados como a febre maior que 38° e uma tosse com expectoração mais grave.

Tem alguma forma de classificar nosso paciente?

Sim, é possível classificá-lo conforme a crise em leve, moderada ou grave.

Agora que eu já sei o que meu paciente tem, como faço a conduta?

O paciente está com exacerbação, com isso, o foco agora é estabilizá-lo. Uma asma em exacerbação é um quadro grave e é preciso reconhecer e agir rapidamente. Primeiro deve-se seguir o ABCD com o intuito de excluir outras etiologias e monitorizá-lo, além de colocar uma oximetria de pulso e um acesso venoso.

Com os dados da monitorização e da oximetria, a crise doa paciente pode ser classificada. O paciente do caso tem uma crise moderada. Com isso, o tratamento adequando é:  SABA (Salbutamol) entre 4 a 10 puffs com dosador milimetrado a cada 20 min/1h. Além do SABA, deve ser administrado a prednisolona, 1 a 2 mg/kg até 40 mg, e manter saturação de oxigênio entre 94% e 98%. Continuar tratamento com o SABA, conforme a necessidade e reavaliá-lo em 1h. Se o paciente melhorar, continua-se o tratamento, se necessário, além de avaliar o quadro rigorosamente e considerar alta. Se o paciente apresentar piora, é necessário levá-lo para uma unidade de terapia intensiva. Considera-se fatores de piora: não responder ao salbutamol, achado de sinal de exacerbação grave, aumento a frequência respiratória e queda da SaO2.

Conclusão do caso clínico de asma

Como é um paciente que não tinha tratamento prévio, após o manejo inicial de controle dos sintomas, e o tratamento feito para a exacerbação, é indicado que o paciente continue com um tratamento de manutenção, já que a asma não tem cura. É necessário avaliar se o paciente tem condições de continuar o tratamento em casa, se a técnica está correta, e se há adesão ao tratamento. Para esse paciente, foi considerado um corticoide inalatório de baixa dose para tratamento de manutenção, com reavaliação a cada 3 meses.

Importantes tópicos aprendidos:

– Quais exames precisam ser solicitados para o caso.

– A tríade principal da asma são a dispneia, a tosse e a sibilância.

– Uma boa história clínica faz com que a suspeita diagnóstica seja mais direcionada, salvando tempo em casos mais graves.

– A crise asmática é grave e potencialmente fatal! Tem que ser tratada com urgência.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (@lamegeunime)

Autor(a): Ryanne Nogueira (@ryanne_nogueira) e Flávia Cunha (@flaviacunha96)

Revisor(a): Dra. Mayara Leisly @mayleisly

Orientador(a): Dra. Mayara Leisly @mayleisly

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24 ed. New York: Saunders Elsevier, 2012. 1-4350.

LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1-11437.

FIRMIDA, M.; BORGLI, D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. Rev. Ped. SOPERJ, v. 17, supl. 1, p. 36-44, dez. 2017.

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