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Crise hipertensiva no pronto-socorro: como conduzir

Crise hipertensiva no pronto-socorro: como conduzir

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Aprenda manejar a crise hipertensiva no ambiente de pronto-socorro! Bons estudos!

Segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a crise hipertensiva é definida como uma elevação da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg.

Esse evento pode ser dividido em três outros: urgência, emergência e pseudocrise hipertensiva. Pensando nisso, ambos são comuns no ambiente de pronto-socorro, sendo imprescindível que o(a) médico(a) esteja capacitado a conduzir esses quadros.

crise hipertensiva
Figura 1: Esquema das crises hipertensivas.

Emergência Hipertensiva versus Urgência Hipertensiva

Entender a diferença entre a emergência e a urgência hipertensivas é fundamental para conduzir adequadamente o tratamento do seu paciente.

Isso pode ser explicado pelo prognóstico de cada quadro, somado às condições que o acompanham.

Na emergência hipertensiva o paciente apresenta uma PAD ≥ 120 mmHg. Isso significa que existe uma resistência ao longo do sistema vascular. No entanto, o que desperta preocupação nesse quadro é a sua repercussão sistêmica devido a Lesão de Órgãos Alvos (LOA), que caracteriza a emergência hipertensiva.

Assim como na emergência, na urgência hipertensiva o paciente também possui uma PAD ≥ 120 mmHg. No entanto, nesse último ele não apresenta sinais ou sintomas de LOA.

Assim sendo, a gravidade dentre a emergência e urgência hipertensiva são distintas, podendo ser manejadas de maneiras diferentes.

Como reconhecer a lesão de órgão alvo nas Crises Hipertensivas?

Como comentado, a LOA é o que distingue a emergência da urgência hipertensiva.

Diferente do que muitos pensam, sintomas como cefaleia, dor torácica atípica ou ainda dispneia não necessariamente indicam lesão de órgão alvo, mas sim uma pseudocrise hipertensiva. Além desses sinais e sintomas, outros que podem configurar a pseudocrise é o estresse psicológico agudo e a síndrome do pânico.

Em se tratando das LOA’s propriamente ditas, elas podem ser investigadas e caracterizadas da seguinte forma:

Cardiovascular

Verificar:

  • FC, ritmo, alteração de pulso, galope e estase de jugular.

Ainda, caso haja necessidade, ECG, saturação de O2, marcadores de necrose miocárdica e radiografia de tórax:

  • Dor ou desconforto torácico, abdominal ou dorsal;
  • Dispneia;
  • Fadiga;
  • Tosse.

Nervoso

Realizar tomografia, RNM e punção lombar. Pode ocorrer:

  • Tontura
  • Cefaleia
  • Alteração de visão, fala ou audição
  • Coma
  • Delírio;
  • Rigidez de nuca.

Renal e genitourinário

Observar:

  • Creatinemia, ureia sérica, Na+, K+, Cl- e gasometria
  • Alterações no volume ou frequência miccional
  • Mudança de aspecto da urina
  • Hematúria
  • Edema
  • Desidratação
  • Massas e sopros abdominais

Ocular

Observar se há:

  • Fundoscopia de olho, através da classificação de Keith-Wagener
  • Papiledema
  • Hemorragias
  • Exsudatos
  • Alterações nos vasos, como espasmos
  • Cruzamentos arteriovenosos patológicos
  • Espessamento na parede arterial;
  • Aspecto em fio de prata ou cobre.

Como manejar o paciente em uma Crise Hipertensiva?

Devido as diferenças entre as crises hipertensivas (pseudocrise, urgência e emergência), a condução do tratamento para cada uma delas será diferente.

Pseudocrise hipertensiva

A condução do paciente em pseudocrise hipertensiva deve se iniciar ao alocá-lo em um ambiente calmo. Essa medida ajuda a afastar a presença de uma urgência hipertensiva.

Sendo confirmado que se trata de uma pseudocrise hipertensiva, o paciente deve ser tratado apenas com analgésicos ou tranquilizantes.

Urgência hipertensiva

O tratamento da urgência hipertensiva deve ser iniciado após um período de observação clínica também em um ambiente calmo. Os anti-hipertensivos orais usados para reduzir gradualmente a PA são: captopril, clonidina ou beta-bloqueador.

Essas medicações serão usadas a fim de reduzir a hipertensão em cerca de 24 a 48 horas.

Não usar medicação anti-hipertensiva parenteral nem sublingual na UH.

Droga orais úteisInício de açãoComentário
Captopril15 a 30 minReduz a pré e pós carga. Evitar uso se injúria renal aguda
Nifedipino4 horasEvitar sublingual
Losartana4 a 6 horasInício e pico de ação tardios
NitratoReduz pré-carga (Indicado para congestos e isquêmicos)
Clonidina1 horaIndicado para quadros com ansiedade e pacientes em UTI
Furosemida1 a 2 horasIndicado se congestão for a causa da hipertensão

Emergência hipertensiva

Na emergência hipertensiva deve-se imediatamente iniciar o tratamento com agentes anti-hipertensivos parenterais. A PA deve ser reduzida gradualmente devido ao risco de hipoperfusão de órgão vitais.

Isso significa que o paciente com emergência hipertensiva deve ser admito na UTI e, além de receber as medicações IV, devem ser monitorados.

Essa monitorização deve ser feita de maneira muito cuidadosa. A explicação para isso é o risco de que, na tentativa de diminuir a pressão arterial do paciente, alcance um quadro de hipotensão. Esse quadro é especialmente preocupante em idosos, devido a possibilidade de isquemia cerebral com consequente evento de um AVCi.

Anti-hipertensivos parenterais na EH:

Droga VMecanismo de açãoDose inicialInício de açãoComentário
NitroprussiatoVasodilatador direto arterial e venoso0,3mcg/kg/min< 1minReduz pré e pós-carga. Na dissecção de aorta deve-se iniciar o beta-bloqueador antes do nitroprussiato.  
NitroglicerinaVasodilatador direto (>venoso)5 a 10mcg/min2 a 5 minReduz pré-carga.  Não é tão eficaz quanto o nitroprussiato para reduzir a PA.  
Metoprololβ-bloqueador5mg em 5 min5 a 10 minUso no paciente com SCA e dissecção de aorta.
Propanololβ-bloqueador1mg em 5 min5 a 10 minContraindicado em BAV de 2º e 3º graus, IC grave e asma.
Esmololβ-bloqueador500mcg/kg/min1 a 2 minBeta bloqueador de ação ultracurta. Muito útil em dissecção de aorta e emergências neurológicas.
Labetalolα e β-bloqueador10-20mg em 10min5 minUso em AVCi, HSA, eclâmpsia, HAS maligna.
HidralazinaVasodilatador arterial10-20mg10 minUso na eclâmpsia.

Crise hipertensiva no acidente vascular encefálico hemorrágico

Considerar situações especiais em que a hipertensão não é o quadro isolado, mas que resulta em um evento grave é de suma importante no manejo do paciente.

Dessa forma, considere o seguinte:

  • Pacientes com PAS 150 a 220 mmHg + contraindicação para tratamento: redução aguda da PAS para 140mmHg é segura.
    • Pode ser realizada em 1 hora de infusão IV de anti-hipertensivos;
    • Monitorização da PA deve ser feita de 5/5min.
  • Pacientes com PAS > 220mmHg: considerar uma redução agressiva da PA com infusão IV contínua e monitoramento frequente da PA.

Crise hipertensiva no acidente vascular encefálico isquêmico

Em caso de pacientes com AVCi, conduta segue o seguinte protocolo:

  • Pacientes sem indicação de terapia trombolítica + PA inicial > 220/120mHg: não se deve reduzir PA em mais de 15-20%, mantendo-se a PAD em 100 -110 mmHg nas primeiras 24 horas.

Considerando isso, ainda não existe um nível de PA que seja ideal. Apesar disso, é conhecido que o tratamento anti-hipertensivo para esses pacientes não deve ser feito durante o atendimento inicial. A exceção para isso é quando a PAS > 220mmHg ou PAD > 120mmHg.

O uso do trombolítico é indicado após a PA estar controlada. Em pacientes com indicação para a terapia trombolítica e PA inicial > 185/110mmHg, deve reduzir a PA para < 185/105mmHg por, no mínimo, as primeiras 24 horas após o trombolítico.

Crise hipertensiva em angina instável, IAM sem ou com supra de ST

As síndromes coronarianas podem estar acompanhadas de elevação da PA com a elevação da pressão arterial.

Nos quadros de angina instável ou IAM com ou sem supra de ST existe a indicação do uso de nitroglicerina IV, usado nas primeiras 48 horas. É indicado no tratamento da hipertensão, mas também da isquemia persistente e IC.

Além do uso de nitroglicerina, devem ser incluidas no tratamento otras medicações que reduzem a mortalidade, como beta bloquadores ou IECA.

Por outro lado, a contraindicação dessas medicações existe se o paciente tiver feito uso recente de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas.

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Sugestão de leitura complementar

Referências bibliográficas

  • BARROSO, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 116, n. 3, p. 516-658-, 2021Tradução . . Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20201238. Acesso em: 05 dez. 2023.