Neurologia

Lesões decorrentes do traumatismo cranioencefálico (TCE)

Lesões decorrentes do traumatismo cranioencefálico (TCE)

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Sanar Pós Graduação

6 min há 32 dias

Além de determinar a gravidade, devemos classificar as lesões decorrentes do TCE de acordo com a sua morfologia. Temos 2 grupos, as fraturas e as lesões intracranianas.

Fraturas de crânio no TCE

É necessário ter em mente que para ocorrer uma fratura de crânio no paciente, a energia cinética envolvida no trauma foi muito intensa!
As principais fraturas são identificadas na calota ou na base de crânio.
O diagnóstico dessa condição costuma ser feito através de uma Tomografia de crânio com “janela” para osso. No entanto, a própria inspeção da cabeça do paciente já pode nos dizer muita coisa.

No caso de uma fratura de calota, por exemplo, pode ser possível identificar uma depressão na cabeça. Já a fratura de base de crânio costuma ter sinais mais específicos, como:

  • Rinorreia, otorreia, hemotímpano: indicam fístula liquórica através do nariz ou ouvido
  • Disfunção do VII e VIII pares cranianos (paralisia facial e surdez).
  • Anosmia (disfunção do I nervo craniano)
  • Equimose periorbital (sinal do Guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle).

A presença de uma fratura da calota craniana aumenta em até 400 vezes a possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano.

Fraturas de base do crânio. Sinal do Guaxinim (à esquerda) e Sinal de Battle (à direita)

Lesões intracranianas no TCE

As lesões intracranianas são divididas em focais ou difusas, embora as duas formas possam aparecer em conjunto.

Lesões decorrentes do TCE. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

Lesões focais

Hematomas epidurais (extradurais)

  • Tipo relativamente raro (apenas 0,5% dos pacientes com TCE)
  • Localizam-se entre a dura-máter e o crânio
  • Apresenta-se em forma biconvexa à TC
  • A causa mais comum é a ruptura da artéria meníngea média
  • Localiza-se geralmente na região temporal ou temporoparietal
  • Frequentemente cursam com INTERVALO LÚCIDO (perda da consciência, seguida de melhora e posteriormente piora neurológica súbita).
Hematoma epidural. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

Em teoria, um hematoma epidural pode cruzar a linha média porque está localizado entre a dura-máter e o crânio.

No entanto, como a dura-máter está fortemente aderida ao crânio adjacente perto das linhas de sutura, um hematoma epidural geralmente não cruza as linhas de sutura.

As indicações de tratamento cirúrgico são:

  • Hematomas com volume ≥ a 30ml
  • Espessura ≥ 15mm e/ou
  • Desvio de linha média ≥ 5mm
  • Coma
  • Déficit neurológico focal
  • Anisocoria
TC evidenciando hematoma epidural. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

Hematomas subdurais

  • Mais comum que o epidural (em cerca de 30% dos pacientes com TCE grave)
  • O mecanismo é a ruptura de pequenos vasos superficiais (veias em ponte) entre a dura máter e a aracnóide
  • Localização geralmente é frontotemporopariental
  • Na TC se apresenta com aspecto côncavo-convexo, acompanhando a curvatura da calota craniana- “imagem em crescente”
  • Maior risco em idosos e etilista, devido a atrofia cerebral e usuários de anticoagulantes
  • Não cruza a linha média, mas pode estar localizado próximo às dobras durais, como a foice ou o tentório.
Hematoma subdural. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

Indicações de tratamento cirúrgico:

  • Hematoma ≥ 10mm de espessura
  • Desvio de linha média ≥ 5mm
  • Sinais de herniação cerebral
  • Anisocoria
  • Deterioração neurológica
TC demonstrando hematoma subdural. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

Contusões e hematomas intracerebrais

As contusões cerebrais também são bem comuns, estando presentes em cerca de 20-30% dos pacientes com TCE grave – normalmente nos lobos
frontal e temporal, embora possa acontecer em qualquer parte do cérebro.

Em aproximadamente 20% dos casos, dentro de horas a dias, as contusões se expandem e evoluem para um hematoma intracraniano ou para uma contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir uma evacuação cirúrgica. É justamente por isso que está indicado para todo paciente com contusão, repetir a TC dentro de 12 a 24 horas após a tomografia inicial.

O quadro clínico se assemelha ao do AVE isquêmico, com déficit neurológico focal.

Lesões cerebrais difusas no TCE

Concussão

Quadro clínico

Nas concussões, o indivíduo pode apresentar breve perda de consciência (<6 horas) e amnésia, retrógrada ou anterógrada.

  • Concussão leve: ocorre apenas distúrbio neurológico, sem perda da consciência
  • Concussão clássica: perda temporária da consciência, por no máximo 6 horas.

Lesão axonal difusa (LAD)

Quadro grave, sendo causada por lesão dos prolongamentos axonais dos neurônios. O mecanismo do trauma parece estar relacionado à aceleração rotacional da cabeça.

A LAD costuma ser mais comum no corpo caloso e na porção rostral do tronco encefálico.

Quadro clínico

Coma > 6 horas

A TC de crânio exclui a formação de lesões expansivas e a hipertensão intracraniana como causa do coma e demonstra alterações clássicas da LAD, como discretos pontos de hemorragia no corpo caloso e centro semioval.

A RNM pode demonstrar lesões difusas da substância branca, quando realizada alguns dias após o trauma.

A TC tem baixa sensibilidade. As lesões são melhor evidenciadas na RNM.

TC evidenciando LAD. Fonte: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

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Referências

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago-IL: 2018.

Radiology assistante. Traumatic Intracranial Hemorrhage. Acesso em 02 de julho de 2021. Disponível em: https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/hemorrhage/traumatic-intracranial-haemorrhage#traumatic-hemorrhage-epidural-hematoma

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