Urgência e Emergência

PCR: como reconhecer, manejar e cuidados pós Parada cardiorrespiratória

PCR: como reconhecer, manejar e cuidados pós Parada cardiorrespiratória

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Sanar Pós Graduação

13 min há 27 dias

Reconhecendo a Parada Cardiorrespiratória (PCR)

Para o reconhecimento da Parada cardiorrespiratória (PCR), após ter certeza que o local está seguro, deve-se checar a responsividade da vítima. Para isto, agita-se gentilmente os ombros da vítima e grita-se: “senhor, senhor, o senhor está me ouvindo?”

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Se a arresponsividade da vítima for comprovada, chame por ajuda e ative o serviço médico de emergência solicitando um desfibrilador externo automático (DEA): aponta-se diretamente para uma pessoa que esteja na cena “Você … ,ligue para o SAMU 192 e peça para trazer um DEA”.

Ligar para o samu em caso de parada cardiorrespiratória
Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Após chamar por ajuda, devem ser avaliados simultaneamente e por 5 a 10 segundos a respiração, através de movimentos de elevação do tórax, e o pulso carotídeo do mesmo lado do avaliador, com o objetivo de constatar se há bombeamento cardíaco.

A vítima pode se apresentar irresponsiva, com pulso presente e respiração normal. A conduta é monitorizar até a equipe de atendimento pré-hospitalar chegar. Se a vítima estiver irresponsiva, com pulso presente e respiração anormal (sem movimentos respiratórios ou gasping), providencia-se uma ventilação de resgate. Esta deve ser realizada a cada 5-6 segundos, sendo o pulso checado a cada 2 minutos.

Se a vítima se apresentar irresponsiva, SEM pulso e respiração (ou gasping), a parada cardiorrespiratória (PCR) é constatada.

Paciente sem pulso em parada cardiorrespiratória
Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Inicia-se, então, imediatamente, a RCP de alta qualidade até a chegada do DEA.

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Como realizar as compressões torácicas na reconhecimento da Parada cardiorrespiratória?

1. Posicionamento correto: mãos entrelaçadas com região hipotênar da mão dominante no centro do tórax do paciente, mantendo os cotovelos estendidos e formando ângulo de 90° com o plano horizontal.

Posicionamento correto na compressão da PCR
Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

2. Frequência de 100 a 120 compressões por minuto.

3. Deve-se trocar o profissional que realiza as compressões a cada 2 min, pois existe relação entre esforços prolongados do mesmo indivíduo, fadiga e redução da eficácia das compressões.

4. As compressões devem ocasionar uma depressão no tórax entre 5 e 6cm.

5. Não se apoiar sobre o tórax do paciente, para permitir o retorno do tórax à posição inicial.

6. Minimamente interrompidas.

Componentes para realização de RCP de alta qualidade

Componentes para realização de RCP de alta qualidade

Ventilações

O que se preconiza na literatura atual é que não há obrigação de ventilação em vítimas desconhecidas, sendo as compressões o principal fator redutor de mortalidade (evidência obtida em alguns estudos).

Entretanto, se optar por ventilar, deve ser feito da seguinte maneira: realizar através de respirações boca a boca ou com utilização de máscara observando a expansão torácica e em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações. Cada ventilação deve durar 1 segundo. As manobras de elevação do queixo ou de tração da mandíbula permitem passagem de ar pelas vias aéreas e precisam ser feitas para aumentar eficácia das ventilações, com cuidado em pacientes vítimas de trauma.

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Desfibrilação rápida na PCR

Desfibrilação rápida na Parada cardiorrespiratória
Fonte: Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Após a chegada do DEA, o ritmo deve ser imediatamente checado para se verificar se é chocável ou não. Para isso, as pás devem ser colocadas de forma correta como indicado no equipamento. A partir desse momento, o DEA fornecerá informações e suas instruções devem ser seguidas rigorosamente.

A sobrevivência de uma parada cardíaca por fibrilação cai de 7 a 10% por minuto sem desfibrilação.

Parada cardíaca por fibrilação
Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

Suporte Avançado de Vida

Considerando a execução do suporte básico de vida até este momento e que o paciente apresenta ventilação e circulação artificial através da massagem cardíaca externa, deve-se seguir o Suporte Avançado de acordo com o tipo de mecanismo de PCR.

Organização da equipe

Caso não tenha sido feita até então ou em caso de reconhecimento da Parada cardiorrespiratória iniciada em ambiente intrahospitalar, o médico (líder) deve solicitar o carrinho de parada, sua equipe e organizá-la. Além disso, a comunicação deve ser feita em cadeia fechada. Ou seja, toda vez que o líder pedir algo, o realizador deve comunicar que foi feito (Ex: Líder: “pegue um acesso venoso”. –“Acesso venoso realizado”. “Administre 1 mg de adrenalina”. – “1 mg de adrenalina administrado”).

Os membros da equipe são:

Membros da equipe PCR

Suporte ventilatório e via aérea avançada

Em algum momento da RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são itens fundamentais.

As opções para providenciar suporte ventilatório ao paciente são:

  1. Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao oxigênio.
  2. Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).
  3. Via aérea avançada com dispositivo extra glótico (DEG).

Durante a realização da IOT, interrompe-se as compressões apenas durante a passagem do tubo, que deve ser feita o mais rápido possível. De acordo com as novas diretrizes, essa via aérea avançada deve ser instituída o mais precocemente possível se houver a disponibilidade de capnografia quantitativa em forma de onda.

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Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular (FV/TV sem pulso)

Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular (sem pulso) são os únicos ritmos em uma PCR que são potencialmente chocáveis, colocando a desfibrilação como prioridade. Se o ritmo presente não for uma TV ou FV, não estará indicado o choque, cabendo ao socorrista manter a massagem cardíaca e as ventilações.

No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima. Imediatamente após o choque, retoma-se à RCP por 2 min e, só após esse ciclo de compressões, o aparelho reavaliará o ritmo e a necessidade de novo choque.

A análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos, pois pode persistir no mesmo ritmo da última análise ou o ritmo de parada pode mudar. FV/TVsp pode passar para AESP/assistolia ou o inverso.m

O insucesso do primeiro choque pode recomendar a realização de intubação orotraqueal (IOT).

O fármaco inicial de escolha é a epinefrina/adrenalina, na dose de 1 mg IV. A administração dessa droga deve ser feita a cada 3 a 5 minutos (ou seja, um ciclo sim, um ciclo não). Caso se mantenha a FV/TV após a primeira administração de epinefrina, a administração da amiodarona 300 mg IV é recomendada. Esse último fármaco pode ser repetido mais uma vez, na dose de 150 mg IV, em caso de manutenção da FV/TV e segunda administração de epinefrina. Após utilizada pela segunda vez, a amiodarona é suspensa e usa-se apenas a epinefrina.

PCR Fibrilação ventricular
Fonte: Medicina de emergências- abordagem prática

Atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia

São os ritmos da PCR que não são chocáveis. A AESP (atividade elétrica sem pulso) é caracterizada por uma dissociação entre uma atividade elétrica do miocárdio e contrações efetivas da musculatura que deveriam ser provenientes dessa atividade. Por outro lado, a assistolia é caracterizada pela ausência de atividade elétrica, estando associada a pior prognóstico; nesses casos, deve ser iniciado o protocolo da linha reta para sua confirmação.

Protocolo da linha reta

Importância: até 10% desses ritmos são na verdade uma FV não identificada e isso acontece por algumas falhas técnicas que seguem: problemas na conexão dos cabos e eletrodos ou por o eixo elétrico estar perpendicular à derivação de monitorização no momento.

O que deve ser feito? Verifica-se se houve uma CA-GA-Da…

Verificação se houve uma CA-GA-Da...

Em pacientes com ritmo NÃO chocável, a administração da epinefrina deve ser feita da mesma forma que nos ritmos chocáveis (1 mg IV, ciclo sim, ciclo não) e a amiodarona (antiarrítmico) não deve ser feita, pois temos um ritmo organizado (AESP) ou não temos atividade elétrica (assistolia).

Drogas utilizadas na RCP

Drogas utilizadas na RCP: Epinefrina e Amiodarona

É importante lembrar que após cada infusão de alguma droga (por exemplo: epinefrina ou amiodarona) deve-se injetar um bolus ou flush de 20 mL de solução fisiológica a 0,9% ou água destilada e  elevar o membro do paciente por 20 segundos, para facilitar o retorno venoso e a droga chegar mais rápido na circulação sistêmica.

Causas reversíveis de Parada Cardiorrespiratória

Outro ponto importantíssimo nesses pacientes é identificarmos as possíveis causas da PCR e tratá-las, já que só assim seu quadro será mais eficientemente revertido. Para isso, usa-se o mnemônico 5H’s/5T’s descritos abaixo com seus respectivos tratamentos.

mnemônico 5H’s/5T’s - Parada Cardiorrespiratória PCR

Quando finalizar os esforços

No paciente com uma via aérea avançada, junto com outras variáveis, a incapacidade de se obter valores de CO2 acima de 10 mmHg pela capnografia, apos 20 minutos de RCP, pode ser um dos elementos para se considerar o fim dos esforços. Todavia, a capnografia não pode ser utilizada isoladamente.

Em PCRs associadas a intoxicações agudas, hipotermia acidental (p. ex., afogamento), com causa conhecida ou presumida que pode ser tratada ou PCR em jovens, medidas de RCP prolongadas podem ser necessárias. Nesses casos, dispositivos automáticos de compressões torácicas podem ser uteis para se manter compressões de qualidade por longos tempos.

RCP com circulação extracorpórea pode ser uma ponte para o tratamento da causa da Parada cardiorrespiratória, permitindo, por exemplo, a realização de uma intervenção coronariana percutânea.

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Cuidado pós Parada cardiorrespiratória

  • Providenciar a transferência do paciente para UTI.
  • Manter cabeceira elevada a 30°.
  • Manter pressão sistólica superior a 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg. Evitar corrigir imediatamente a hipotensão.
  • Verificar saturação do paciente, devendo ≥ 94%. É imprescindível coletar gasometrias e/ou acompanhar com a oximetria para se evitar excessiva oxigenação sanguínea (hiperóxia), que se associa a maior lesão neuronal.
  • Deve-se evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, pois ambas são deletérias ao paciente no período pós-RCE.
  • Controle direcionado da temperatura (entre 34 e 36°C).
  • Controle glicêmico (< 180 mg/dl).
  • Solicitar exames complementares (ECG,radiografia de tórax, etc.).
  • Considerar uso de lidocaína e β-bloqueador.
  • Não se recomenda a prescrição de drogas antiepilépticas profiláticas.

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Referências

Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.

Canesin M F, Timerman S. Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 1ª edição, Manole, 2013.

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