Aprenda a reconhecer uma parada cardiorrespiratória e a conduta correta diante dela! Bons estudos!

É importante ter em mente que a parada cardiorrespiratória é um evento passível de ocorrer em absolutamente qualquer lugar.

Assim, é possível que você seja o(a) único(a) médico(a) em cena, devendo assumir a liderança da conduta. Com isso, é imprescindível saber reconhecer e manejar a PCR com eficiência.

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Ritmos intra e extra-hospitalares na Parada Cardiorrespiratória

A parada cardiorrespiratória é um evento cardíaco de grande relevância na prática médica. Por esse motivo, reconhecer os ritmos chocáveis e não chocáveis de uma parada é essencial para um manejo cuidadoso e eficiente do seu paciente.

Os ritmos cardíacos em uma parada cardiorrespiratória podem ser 4:

1. Fibrilação ventricular (FV);
2. Taquicardia Ventricular (TV);
3. Assistolia;
4. Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).

Na prática médica, pôde-se observar uma maior frequência de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular em pacientes com PCR fora do ambiente hospitalar.

Por outro lado, quando se pensa em pacientes em ambiente intra-hospitalar, é mais comum que os ritmos sejam os de assistolia ou AESP.

Mas porquê isso acontece?

A resposta é simples: a etiologia da parada cardiorrespiratória!

Pensando nisso, a maior causa de FV ou TV são as doenças coronarianas em cerca de 80% das vezes. Ou seja, fora do ambiente hospitalar esse é o quadro mais comum de PCR.

Sobre a assistolia e a AESP, temos que as etiologias que predominam como causa são:

• Sepse;
• Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos.

Como reconhecer uma Parada Cardiorrespiratória?

Diante dos estudos feitos a partir de eventos de PCR constatou-se o seguinte:

A sobrevida de um paciente com PCR está criticamente relacionada à habilidade do circunstante em reconhecer o evento e iniciar a conduta adequada.

É importante lembrar que o evento de PCR pode estar ocorrendo em absolutamente qualquer hora ou lugar. Por esse motivo, é fundamental que antes de tudo seja checada a sua segurança e a da equipe. Feito isso, o próximo passo é checar a responsividade da vítima. Para isto, agite gentilmente os seus ombros e grite:

“Senhor, senhor, consegue me ouvir?”

Se a arresponsividade da vítima for comprovada, chame por ajuda e ative o serviço médico de emergência solicitando um desfibrilador externo automático (DEA): aponta-se diretamente para uma pessoa que esteja na cena e delegue:

“Você: ligue para o SAMU 192 e peça para trazer um DEA”.

Após chamar por ajuda, devem ser avaliados simultaneamente e por 5 a 10 segundos a respiração, através de movimentos de elevação do tórax, e o pulso carotídeo do mesmo lado do avaliador, com o objetivo de constatar se há bombeamento cardíaco.

A vítima pode se apresentar irresponsiva, com pulso presente e respiração normal. A conduta é monitorizar até a equipe de atendimento pré-hospitalar chegar.

E se a vítima estiver irresponsiva?

Se a vítima estiver irresponsiva, com pulso presente e respiração anormal (sem movimentos respiratórios ou gasping), providencia-se uma ventilação de resgate. Esta deve ser realizada a cada 5-6 segundos, sendo o pulso checado a cada 2 minutos.

Se a vítima se apresentar irresponsiva, SEM pulso e respiração (ou gasping), a parada cardiorrespiratória (PCR) é constatada.

Inicia-se, então, imediatamente, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade até a chegada do DEA.

Como realizar as compressões torácicas após o reconhecimento da Parada Cardiorrespiratória?

As compressões torácicas fazem parte do Suporte Básico de Vida. A realização da ressuscitação por meio de compressões é uma conduta que deveria pode ser realizada por qualquer pessoa.

Pensando nisso, a compressões eficientes e bem realizadas são o elo mais importante quando se trata da cadeia de sobrevivência a uma PCR. Nele são descritas algumas ações importantes durante uma RCP de qualidade às quais o socorrista deve se atentar:

1. Posicionamento correto: mãos entrelaçadas com região hipotênar da mão dominante no centro do tórax do paciente, mantendo os cotovelos estendidos e formando ângulo de 90° com o plano horizontal.

2. Frequência de 100 a 120 compressões/minuto.

3. Deve-se trocar o profissional que realiza as compressões a cada 2 min, pois existe relação entre esforços prolongados do mesmo indivíduo, fadiga e redução da eficácia das compressões.

4. As compressões devem ocasionar uma depressão no tórax entre 5 e 6cm.

5. Não se apoiar sobre o tórax do paciente, para permitir o retorno do tórax à posição inicial.

6. Minimamente interrompidas.

Ventilações na Parada Cardiorrespiratória

As ventilações em uma PCR podem ser realizadas através de um ambul, caso esteja disponível, ou através da respiração boca-a-boca.

O que se preconiza na literatura atual é que não há obrigação de ventilação boca-a-boca em vítimas desconhecidas, sendo as compressões o principal fator redutor de mortalidade.

Entretanto, se optar por ventilar, deve ser feito da seguinte maneira:

• Realizar através de respirações boca-a-boca ou com utilização de máscara, sendo feitas 2 insuflações de 1 segundo cada, a cada 30 compressões;
• Observar a expansão torácica;

As manobras de elevação do queixo ou de tração da mandíbula permitem passagem de ar pelas vias aéreas e precisam ser feitas para aumentar eficácia das ventilações, com cuidado em pacientes vítimas de trauma.

Desfibrilação rápida na Parada Cardiorrespiratória

Seguindo o atendimento ao paciente, lembre-se que, lá no início, foi solicitado a um transeunte que o SAMU fosse acionado e que trouxesse um DEA.

Após a chegada do DEA, o ritmo deve ser imediatamente checado para se verificar se é chocável ou não. Para isso, as pás devem ser colocadas de forma correta como indicado no equipamento.

A partir desse momento, o DEA fornecerá informações e suas instruções devem ser seguidas rigorosamente. Isso porquê:

➔ A sobrevivência de uma parada cardíaca por fibrilação cai de 7 a 10% por minuto sem desfibrilação.

Suporte Avançado de Vida

Considerando a execução do suporte básico de vida até este momento e que o paciente apresenta ventilação e circulação artificial através da massagem cardíaca externa, deve-se seguir o Suporte Avançado de acordo com o tipo de mecanismo de PCR.

Organização da equipe

Caso não tenha sido feita até então ou em caso de reconhecimento da Parada cardiorrespiratória iniciada em ambiente intrahospitalar, o médico (líder) deve solicitar o carrinho de parada, sua equipe e organizá-la.

Além disso, a comunicação deve ser feita em cadeia fechada. Ou seja, toda vez que o líder pedir algo, o realizador deve comunicar que foi feito!

Líder: “Pegue um acesso venoso”.

Membro da equipe: “Acesso venoso realizado”.

Líder: “Administre 1mg de adrenalina”.

Membro da equipe: “1mg de adrenalina administrado”.

Os membros da equipe são:

Suporte ventilatório e via aérea avançada na Parada Cardiorrespiratória

Em algum momento da RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são itens fundamentais.

As opções para providenciar suporte ventilatório ao paciente são:

1. Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao oxigênio.
2. Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).
3. Via aérea avançada com dispositivo extra glótico (DEG).

Durante a realização da IOT, interrompe-se as compressões apenas durante a passagem do tubo, que deve ser feita o mais rápido possível.

De acordo com as novas diretrizes, essa via aérea avançada deve ser instituída o mais precocemente possível se houver a disponibilidade de capnografia quantitativa em forma de onda.

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular (FV/TV sem pulso)

Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular (sem pulso) são os únicos ritmos em uma PCR que são potencialmente chocáveis, colocando a desfibrilação como prioridade.

Se o ritmo presente não for uma TV ou FV, não estará indicado o choque, cabendo ao socorrista manter a massagem cardíaca e as ventilações.

No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima. Imediatamente após o choque, retoma-se à RCP por 2 min e, só após esse ciclo de compressões, o aparelho reavaliará o ritmo e a necessidade de novo choque.

A análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos, pois pode persistir no mesmo ritmo da última análise ou o ritmo de parada pode mudar. FV/TVsp pode passar para AESP/assistolia ou o inverso.m

O insucesso do primeiro choque pode recomendar a realização de intubação orotraqueal (IOT).

Quais são os fármacos usados na reanimação do paciente em Parada Cardiorrespiratória?

Seguindo o atendimento, você já:

1. Abordou o paciente, checando pulso e respiração – ausentes;
2. Delegou que um transeunte acionasse o SAMU acompanhado de um DEA;
3. Iniciou compressões eficazes, tendo ou não realizado as ventilações, no ritmo de 30×2;
4. O DEA chegou, foi posicionada as pás e, no intervalo entre o choque/avaliação do ritmo, você continuou realizando as compressões;
5. Caso você esteja em um ambiente intra-hospitalar, deve ser passado gel nas pás do desfibrilador e depois posicionadas. Lembre da frase: “Gel na pá, pá no peito“. O choque é feito com a carga máxima: 200J (bifásico) ou 360J (monofásico).

Depois do primeiro choque, estando em uma ambulância ou no ambiente intra-hospitalar, o paciente deve ser monitorado. Isso significa que ele será ligado à monitores cardíacos com avaliação devida do ritmo cardíaco e deve ser realizado acessos periféricos. Os acessos serão importantes na administração das drogas endovenosas, como veremos adiante.

Atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia

São os ritmos da PCR que não são chocáveis. A AESP (atividade elétrica sem pulso) é caracterizada por uma dissociação entre uma atividade elétrica do miocárdio e contrações efetivas da musculatura que deveriam ser provenientes dessa atividade.

Por outro lado, a assistolia é caracterizada pela ausência de atividade elétrica, estando associada a pior prognóstico; nesses casos, deve ser iniciado o protocolo da linha reta para sua confirmação.

Como esses dois ritmos não são chocáveis, ou seja, não recebem carga elétrica: retomamos a RCP imediatamente.

Protocolo da linha reta na Parada Cardiorrespiratória

Importância: até 10% desses ritmos são na verdade uma FV não identificada e isso acontece por algumas falhas técnicas que seguem: problemas na conexão dos cabos e eletrodos ou por o eixo elétrico estar perpendicular à derivação de monitorização no momento.

O que deve ser feito? Verifica-se se houve uma CA-GA-Da…

Em pacientes com ritmo NÃO chocável, a administração da epinefrina deve ser feita da mesma forma que nos ritmos chocáveis (1 mg IV, ciclo sim, ciclo não) e a amiodarona (antiarrítmico) não deve ser feita, pois temos um ritmo organizado (AESP) ou não temos atividade elétrica (assistolia).

Drogas utilizadas na RCP

Independente de o ritmo do seu paciente ser ou não chocável, deve ser administrado fármacos como epinefrina, adrenalina e amiodarona. Nesse momento, nosso paciente já está com os acessos perífericos realizados.

• Epinefrina/Adrenalina: 1mg IV. Tentativa de ofertar um estímulo ao coração e fazê-lo bater no ritmo sinusal. A administração dessa droga deve ser feita a cada 3 a 5 minutos (ou seja, um ciclo sim, um ciclo não)

Caso se mantenha a FV/TV após a primeira administração de epinefrina/adrenalina, é o momento da administração de:

1. Amiodarona: 300mg IV. Esse último fármaco pode ser repetido mais uma vez, na dose de 150 mg IV, em caso de manutenção da FV/TV e segunda administração de epinefrina. Após utilizada pela segunda vez, a amiodarona é suspensa e usa-se apenas a epinefrina.

É importante lembrar que após cada infusão de alguma droga (por exemplo: epinefrina ou amiodarona) deve-se injetar um bolus ou flush de 20 mL de solução fisiológica a 0,9% ou água destilada e  elevar o membro do paciente por 20 segundos.

Essa medida objetiva facilitar o retorno venoso e a droga chegar mais rápido na circulação sistêmica.

Causas reversíveis de Parada Cardiorrespiratória

Outro ponto importantíssimo nesses pacientes é identificarmos as possíveis causas da PCR e tratá-las, já que só assim seu quadro será mais eficientemente revertido.

Para isso, usa-se o mnemônico 5H’s/5T’s descritos abaixo com seus respectivos tratamentos.

Quando finalizar os esforços na tentativa de retornar uma PCR

No paciente com uma via aérea avançada, junto com outras variáveis, a incapacidade de se obter valores de CO2 acima de 10 mmHg pela capnografia, após 20 minutos de RCP, pode ser um dos elementos para se considerar o fim dos esforços. Todavia, a capnografia não pode ser utilizada isoladamente.

Em PCRs associadas a intoxicações agudas, hipotermia acidental (p. ex., afogamento), com causa conhecida ou presumida que pode ser tratada ou PCR em jovens, medidas de RCP prolongadas podem ser necessárias. Nesses casos, dispositivos automáticos de compressões torácicas podem ser uteis para se manter compressões de qualidade por longos tempos.

RCP com circulação extracorpórea pode ser uma ponte para o tratamento da causa da Parada cardiorrespiratória, permitindo, por exemplo, a realização de uma intervenção coronariana percutânea.

Cuidado pós Parada cardiorrespiratória

• Providenciar a transferência do paciente para UTI.
• Manter cabeceira elevada a 30°.
• Manter pressão sistólica superior a 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg. Evitar corrigir imediatamente a hipotensão.
• Verificar saturação do paciente, devendo ≥ 94%. É imprescindível coletar gasometrias e/ou acompanhar com a oximetria para se evitar excessiva oxigenação sanguínea (hiperóxia), que se associa a maior lesão neuronal.
• Deve-se evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, pois ambas são deletérias ao paciente no período pós-RCE.
• Controle direcionado da temperatura (entre 34 e 36°C).
• Controle glicêmico (< 180 mg/dl).
• Solicitar exames complementares (ECG,radiografia de tórax, etc.).
• Considerar uso de lidocaína e β-bloqueador.
• Não se recomenda a prescrição de drogas antiepilépticas profiláticas.

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Referências

1. Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

2. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.

3. Canesin M F, Timerman S. Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 1ª edição, Manole, 2013.