A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo na criança, no adolescente e no adulto jovem. A apendicectomia, descrita por Fitz e realizada pela primeira vez em 1886, é o tratamento mais seguro para a apendicite aguda em qualquer fase da sua evolução. 

A introdução laparoscópica dessa cirurgia ocorreu em 1982 por Kurt Semm. Além do fator estético, a apendicectomia via laparoscópica oferece benefícios como uma recuperação mais rápida ao paciente, melhor pós-operatório e menor incidência de infecção da ferida cirúrgica.

Anatomia do apêndice  

O apêndice cecal ou vermiforme é uma formação diverticular, de formato cilíndrico e em fundo cego, com comprimento de 5 a 7 mm. Une-se ao ceco em sua porção póstero-medial, portanto, localizado na fossa ilíaca direita, na confluência das tênias do cólon.

A tênia livre, ou tênia anterior, é localizada na face anterior do cólon, sendo a principal guia para determinar a localização do apêndice.

O apêndice é recoberto por uma lâmina de peritônio, o mesoapêndice. No interior do mesoapêndice encontra-se a artéria apendicular, que é um ramo terminal da artéria mesentérica superior.

Apendicectomia videolaparoscópica x aberta

As abordagens aberta e laparoscópica para apendicectomia são apropriadas para todos os pacientes, por isso a escolha é de preferência do cirurgião.

Em geral, os pacientes tratados com uma apendicectomia laparoscópica têm menos infecções da ferida, menos dor e uma duração mais curta de internação. Contudo, tem mais abscessos intra-abdominais e um tempo de operação mais longo. 

Técnica cirúrgica da apendicectomia videolaparoscópica   

Depois de anestesiado, o paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa da sala de cirurgia com o braço esquerdo dobrado. O monitor de vídeo é colocado do lado direito do paciente porque, uma vez instalado o pneumoperitônio, o cirurgião e o assistente ficam do lado esquerdo do paciente.

O pneumoperitônio é obtido por meio de uma porta periumbilical de 12 mm, por meio da qual o laparoscópio é inserido e realizada a laparoscopia exploratória. As outras duas portas são colocadas sob visão direta:  uma porta de 5 mm no quadrante inferior esquerdo e uma porta suprapúbica de 5 mm na linha média. 

Uma vez que o apêndice doente é identificado, quaisquer aderências às estruturas circundantes podem ser lisadas com uma combinação de dissecção romba e cortante. O apêndice ou mesoapêndice pode ser segurado suavemente com uma pinça Babcock e retraído anteriormente. 

O que é feito com a artéria apendicular na cirurgia?

A artéria apendicular, ou mesoapêndice que a contém, pode ser dividida nitidamente entre clipes hemostáticos.

Esse procedimento é feito com grampeador de anastomose gastrointestinal laparoscópica (GIA), cautério monopolar ou um dos dispositivos de ligadura de vasos avançados. 

O apêndice é desobstruído até sua fixação com o ceco, e a base do apêndice é dividida usando um grampeador GIA laparoscópico, tomando cuidado para não deixar um coto significativo. Às vezes, é necessário incluir parte do ceco dentro do grampeador para garantir que os grampos sejam colocados em tecido saudável e não infectado.

Por onde o apêndice é removido?

O apêndice é removido através da porta umbilical em um saco de amostra para prevenir infecção da ferida.

O campo operatório é inspecionado para hemostasia e irrigado com solução salina, se necessário, e então o defeito fascial e as incisões na pele são fechados.

Técnica cirúrgica da apendicectomia aberta   

A apendicectomia aberta em adultos pode ser realizada sob anestesia geral ou regional (raquianestesia). A incisão deve ser centralizada sobre o ponto de McBurney, um terço da distância da espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo. Uma incisão curvilínea em uma dobra da pele permite um excelente resultado cosmético. 

Uma outra opção de incisão é a de Rockey-Davis, que permite boa ampliação do campo. Trata-se de uma incisão transversa que é realizada cerca de 2 cm abaixo da cicatriz umbilical na linha médio-clavicula. 

Como é feita a dissecção?

A dissecção começa pelo tecido subcutâneo até a fáscia oblíqua externa, que é agudamente incisada lateralmente à bainha do reto. O oblíquo externo é separado abruptamente na direção das fibras musculares e os músculos oblíquo interno e transverso do abdome são separados sem corte de maneira semelhante. 

O peritônio é penetrado de forma abrupta, evitando lesões no intestino subjacente. O cirurgião pode frequentemente localizar o apêndice varrendo um dedo lateralmente para medialmente na sarjeta paracólica direita. 

Uma vez identificado e livre de aderências, o apêndice é administrado por meio da incisão. O mesoapêndice pode ser preso com uma pinça Babcock, tomando cuidado para não rasgar a parede do apêndice e causar derramamento de conteúdo entérico. A artéria apendicular, que corre no mesoapêndice, é dividida entre pinças hemostáticas e amarrada com suturas absorvíveis 3-0.

Uma sutura em bolsa não absorvível é colocada na parede cecal ao redor do apêndice. Após esmagar a base do apêndice com uma pinça Kelly, o apêndice é duplamente amarrado com suturas absorvíveis 2-0. 

O apêndice é excisado com um bisturi e o coto remanescente é cauterizado para evitar mucocele. O coto apendicular é tipicamente invertido no ceco enquanto a sutura em bolsa é apertada, embora a utilidade da inversão do coto seja discutível. 

O leito cirúrgico é então irrigado com solução salina e está pronto para sutura por planos. 

Cuidados pós apendicectomia aberta ou laparoscópica

Após apendicectomia aberta ou laparoscópica para apendicite não perfurada, os pacientes podem ser iniciados com uma dieta líquida clara e avançada conforme tolerado para uma dieta regular. Os antibióticos não são necessários no pós-operatório.

A maioria dos pacientes recebe alta em 24 a 48 horas após a cirurgia. A alta no mesmo dia é viável, mais comumente após uma apendicectomia laparoscópica.

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Sugestão e leitura complementar

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Referências biliográficas

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• DOMENE, Carlos Eduardo; VOLPE, Paula; HEITOR, Frederico Almeida. Three port laparoscopic appendectomy technique with low cost and aesthetic advantage. ABCD.
• Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 27, p. 73-76, 2014.
• GOFFI, Fábio. Técnica Cirúrgica: Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4a Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2007.
• NETTER, Frank H. Netter atlas de anatomia humana. Elsevier Brasil, 2018.
• SMINK, Douglas. SOYBEL, David I . Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, inc. 2021. 
• WILLIAMS, Norman S.; BULSTRODE, Christopher JK; O’CONNELL, P. Ronan. Bailey & Love’s short practice of surgery. 27th edition. Crc Press, 2008.
• ZOLLINGER, Robert Milton; ELLISON, E. Christopher. Zollinger’s atlas of surgical operations. McGraw-Hill Medical, 2011.