Definição
O Citomegalovírus (CMV) é um vírus DNA, pertencente ao grupo dos Herpesvírus, e caracterizados por sua condição de latência, recorrência e cronicidade. É uma infecção com alta prevalência e, embora uma doença grave seja rara em indivíduos imunocompetentes, o CMV é um patógeno importante para pacientes imunocomprometido e causador de diversos agravos mórbidos nos períodos pré e pós-natal.
Epidemiologia do citomegalovírus
O citomegalovírus humano é um agente ubíquo, que acomete pessoas de todas as classes sociais de diferentes raças e faixas etárias, sendo altamente prevalente principalmente em populações dos continentes sul-americano e africano.
A transmissão pode ocorrer por várias vias, incluindo contato próximo, como em creches, transmissão sexual ou exposição a sangue e tecidos. Há evidências de que o CMV pode sobreviver na saliva em superfícies ambientais por horas, dependendo da superfície.
As maiores taxas de soroprevalência para o CMV ocorrem em populações procedentes de países em desenvolvimento, cujos índices variam entre 80–100%, e em populações de países desenvolvidos entre 40–60%. Por ser um grupo com menos contato com o vírus, os grupos populacionais com nível socioeconômico elevado apresentam maior suscetibilidade e, consequentemente, menor imunidade adquirida ao vírus, ao passo que indivíduos de baixo poder aquisitivo apresentam maior imunidade e menor suscetibilidade à doença.
A maioria dos dados sobre a prevalência do CMV no Brasil tem origem em estudos conduzidos por grupos de pesquisadores da Região Sudeste. A média de idade de aquisição do vírus no Brasil no período pós-natal pode estar compreendida entre 5 meses e 18 anos de idade e as mulheres em idade fértil são as mais vulneráveis à primoinfecção.
O CMV é o patógeno oportunista mais comum após o transplante de órgãos sólidos e é uma causa importante de morbidade e mortalidade. O vírus pode ser adquirido do aloenxerto doado, hemoderivados transfundidos de um doador soropositivo ou reativação do vírus endógeno.
Fisiopatologia
O período de incubação, após a infecção primária, é de 4 a 12 semanas. Assim como outros membros da família do Herpesvírus, o CMV estabelece infecção latente após a resolução da infecção aguda. O DNA viral foi detectado em monócitos, células dendríticas, megacariócitos e células progenitoras mielóides na medula óssea.
A doença sintomática secundária pode se manifestar mais tarde na vida do hospedeiro, por reativação do CMV latente ou reinfecção com uma nova cepa exógena. A reativação do CMV pode ocorrer a qualquer momento durante a vida do hospedeiro humano, embora o risco seja maior em situações de imunossupressão.
O CMV é citopático, podendo produzir destruição tecidual em vários tecidos, como, por exemplo, trato gastrointestinal, pulmões e cérebro. Em um paciente imunocompetente, a maior parte do vírus é destruída por células T citotóxicas específicas para o CMV e a infecção permanece por um quadro oligossintomático.
Quadro clínico do citomegalovírus
Uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa é a apresentação mais comum de infecção sintomática por citomegalovírus em adultos. Ela é caracterizada por febre de duração prolongada, fraqueza, sudorese, mialgia, hepatomegalia, esplenomegalia ou ambos, e adenopatia. A linfonodomegalia e exsudato amigdaliano encontrados na mononucleose pelo vírus Epstein-Barr são pouco encontrados na infecção por CMV.
O quadro clínico da CMV pode ser acompanhada por manifestações dermatológicas em aproximadamente um terço dos pacientes, principalmente na forma de um exantema maculopapular.
Complicações do citomegalovírus
As complicações relacionadas ao vírus é tem importância em pacientes com defeitos de imunidade celular, como portadores de AIDS e transplantados. Nos pacientes imunocompetentes, essas complicações são raras.
Manifestações gastrointestinais – Uma colite por CMV pode se desenvolver por reativação da infecção latente em pacientes imunossuprimidos. Em casos raros, pacientes imunocompetentes desenvolvem colite por CMV no cenário de infecção primária. A colite possui morbidade e mortalidade significativas.
Manifestações hepáticas – A transaminite subclínica é o achado mais comum em pacientes imunocompetentes. Ocasionalmente, os pacientes apresentarão anormalidades mais significativas no teste da função hepática ou sinais clínicos de disfunção hepática.
Encefalite – Embora rara, a encefalite é uma complicação potencial séria da infecção por CMV, e essa entidade deve ser considerada no diagnóstico diferencial de encefalite inexplicada.
Síndrome de Guillain-Barré – a síndrome de Guillain-Barré (GBS) foi associada a uma variedade de agentes infecciosos, incluindo infecções por CMV. A síndrome se manifesta com fraqueza muscular e redução ou ausência de reflexos.
Manifestações pulmonares- Após a síndrome da mononucleose, a pneumonia por CMV é a mais freqüente manifestação em pacientes imunossuprimidos.
Coriorretinite – a coriorretinite secundária ao CMV é outra entidade clínica cuja frequência tem aumentado em pacientes imunossuprimidos, especialmente nos portadores de AIDS.
Manifestações cardiovasculares – o vírus está relacionado a casos de pericardite e miocardite, até mesmo em pacientes imunocompetentes. Casos mais raros relacionados ao CMV envolvem aterosclerose e trombose venosa.
Ao nascer, a maioria dos bebês com CMV congênito são assintomáticos, mas aproximadamente 10 por cento apresentam sintomas. As manifestações clínicas incluem petéquias, icterícia ao nascimento, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, tamanho pequeno para a idade gestacional, microcefalia, calcificações intracranianas, hipoacusia neurossensorial, coriorretinite e convulsões.
Diagnóstico de Citomegalovírus
Os testes laboratoriais apropriados são essenciais para o manejo da infecção e doença por CMV, principalmente em pacientes imunocomprometidos que são mais susceptíveis às complicações da doença. Várias modalidades de diagnóstico estão disponíveis, incluindo sorologia, reação em cadeia da polimerase quantitativa (PCR), antigenemia, cultura e histopatologia.
A sorologia é o um dos principais testes para diagnóstico de CMV recente ou agudo. Considera-se um paciente com infecção ativa quando há detecção de anticorpos da imunoglobulina IgM específicos para CMV (sugerindo soroconversão recente) ou um aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de IgG específicos de CMV em amostras pareadas obtidas com pelo menos duas a quatro semanas de intervalo. O anticorpo IgM pode persistir por vários meses e, portanto, pode fornecer informações enganosas se um teste de linha de base anterior não estiver disponível.
Os testes de PCR em tempo real para a quantificação do DNA do CMV são amplamente utilizados para o diagnóstico e monitoramento da doença pelo CMV. O teste de carga viral pode ser feito usando amostras de plasma ou sangue total.
Os ensaios de antigenemia de CMV permitem a detecção rápida de proteínas de CMV em leucócitos do sangue periférico. Este teste é mais sensível do que a cultura para a detecção de CMV no sangue, e um maior número de células positivas se correlaciona com o risco de desenvolver doença ativa. No entanto, ele é pouco prático devido a falta de padronização e diversos fatores que podem falsear o resultado, por isso é menos utilizado.
A histopatologia e a coloração imuno-histoquímica de amostras de tecido são úteis para o diagnóstico de doença invasiva de tecido relacionados às complicações da doença.
Tratamento de Citomegalovírus
Entre os pacientes com infecção sintomática por CMV, especialmente a síndrome da mononucleose, a doença é geralmente autolimitada, com recuperação completa em um período de dias a semanas. A terapia antiviral geralmente não é indicada.
O ganciclovir e o valganciclovir são as drogas de escolha para o tratamento de infecções por CMV entre pacientes com imunidade mediada por células prejudicada, particularmente pessoas com HIV/AIDS avançado e mal controlado, receptores de órgãos sólidos e transplante de medula óssea, que apresentam alto risco de doença invasiva por CMV. Ambas as drogas possuem pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade. Elas agem de forma virustática, ou seja, inibindo a replicação viral enquanto são administradas.
O ganciclovir oral foi essencialmente substituído pelo valganciclovir oral, que é um pró-fármaco bem absorvido que é rapidamente convertido em ganciclovir. O valganciclovir oral (900 mg) pode atingir exposição sistêmica semelhante à dose padrão de ganciclovir intravenoso (5mg/kg). Durante a terapia com ganciclovir ou valganciclovir, os pacientes devem ser monitorados para toxicidade hematológica e renal.
Profilaxia de Citomegalovírus
A reativação do CMV é comum em pacientes imunocompetentes em estado crítico por outras comorbidades e está associada a maior tempo de internação hospitalar e/ou unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica, sepse grave, alta gravidade da doença e mortalidade. No entanto, não há evidências até o momento de que a profilaxia antiviral ou a supressão da viremia por CMV melhore os resultados em pacientes criticamente enfermos.
Nos transplantados de órgão sólido, a profilaxia universal com valganciclovir ou ganciclovir é uma abordagem comum para a prevenção da reativação do CMV. A duração da terapia antiviral geralmente varia de 3 a 12 meses pós-transplante e geralmente depende do tipo de órgão transplantado, do status de risco específico do paciente e da prática institucional individual.
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