Cirurgia geral

Resumo sobre doença hemorroidária (hemorroida)

Resumo sobre doença hemorroidária (hemorroida)

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Resumo sobre hemorroida: da definição ao tratamento, passando pela classificação, fisiopatologia, sintomas, diagnóstico e quadro clínico. Confira!

Desde a mais remota antiguidade (antigas civilizações grega e egípcia) o tema “hemorróidas” tem sido muito discutido, mas continua controverso sob determinados aspectos, quando o próprio termo que remonta a uma etimologia grega (Haemos = sangue Rhoos = derramar), descreve um sintoma (sangramento) que nem sempre está presente, mesmo em casos avançados de prolapsos volumosos.

As hemorroidas são definidas como veias ao redor do ânus ou do reto que se inflamam ou dilatam durante o movimento intestinal.

Epidemiologia da doença hemorroidária

A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta, pois o desconforto anorretal é frequentemente atribuído a hemorroidas sintomáticas. Em uma grande pesquisa transversal realizada nos Estados Unidos, a prevalência autorreferida de hemorroidas sintomáticas foi de 4,4%. A prevalência foi igual em ambos os sexos, atingiu o pico entre as idades de 45 e 65 anos e diminuiu a partir de então. O desenvolvimento dos sintomas antes dos 20 anos era incomum.

A queixa mais comum associada à doença hemorroida é o sangramento retal indolor durante a defecação com ou sem prolapso tecidual. Outros sintomas típicos incluem prurido ou dor anal e nódulo na borda anal devido a trombose ou estrangulamento.

Fisiopatologia da hemorroida

Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido conjuntivo que o cerca (Figura 1). Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Existem três localizações primárias que correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores, são elas:

  • Lateral esquerda
  • Anterior direita
  • Posterior direita
Classificação das hemorroidas de acordo com a relação com a linha pectínea
Figura 1. Classificação das hemorroidas de acordo com a relação com a linha pectínea.

O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, toque ou temperatura. Hemorroidas externas surgem do plexo venoso inferior. Eles são cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose.

Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as veias pudendas internas e, finalmente, para a veia cava inferior. O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado a:

  • Avanço da idade
  • Diarreia
  • Gravidez
  • Tumores pélvicos
  • Repouso prolongado
  • Esforço
  • Constipação crônica
  • Pacientes em uso de anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é causal.

Classificação da doença hemorroidária

A doença hemorroidária pode ser classificada em dois aspectos:

  • Uma que irá diferenciar os tipos em função de sua relação com a linha pectínea
  • Irá classificar em função da existência ou não de um prolapso e, caso presente, como ele se comporta

De acordo com a sua relação com a linha pectínea

Hemorroida Interna

Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha pectínea (Figura 2). Os tecidos acima da linha pectínea recebem inervação visceral, menos sensível à dor e irritação. Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de procedimentos no consultório que podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia.

Hemorroidas Internas - Endoscopia Terapêutica
Figura 2. Hemorroida Interna vista pela colonoscopia. Fonte: Endoscopia Terapêutica.

Hemorroida Externa

Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde os tecidos são inervados por fibras somaticamente e, portanto, são mais sensíveis à dor e irritação.

Como resultado, hemorroidas externas sintomáticas que são refratárias ao tratamento conservador geralmente são tratadas cirurgicamente sob anestesia, com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas agudas, que às vezes podem ser tratadas no consultório.

De acordo com o grau de prolapso anal

  • Hemorroidas de grau I são visualizadas na anuscopia e podem inchar no lúmen, mas não gera um prolapso abaixo da linha pectínea;
  • Grau II: apresentam um prolapso para fora do canal anal com defecação ou esforço, mas reduz espontaneamente;
  • Hemorroidas de grau III apresenta um prolapso para fora do canal anal com defecação ou esforço, e requerem redução manual;
  • Hemorroidas grau IV são irredutíveis e podem estrangular hemorroidas.

Quadro clínico da doença hemorroidária

Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos. Os pacientes sintomáticos geralmente buscam tratamento para hematoquezia, dor associada a hemorroidas trombosadas, prurido perianal ou solo fecal. O sangramento hemorroida é quase sempre indolor e geralmente está associado a um movimento intestinal, embora possa ser espontâneo.

O sangue é tipicamente vermelho vivo e reveste as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser exacerbado pelo esforço.

Diagnóstico da doença hemorroidária

O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese do paciente e nos achados em seu exame físico. A seguir iremos abordar os principais pontos de cada um.

Anamnese

O paciente poderá apresentar uma história de sangramento, quase sempre indolor, geralmente associado a um movimento intestinal. No geral, a defecação dolorosa não está associada a hemorroidas.

Os pacientes podem apresentar início agudo de dor perianal e um nódulo perianal palpável por trombose. A trombose é mais comum em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas. As tromboses das hemorroidas externas podem estar associadas a dores excruciantes, pois a pele perianal sobrejacente é altamente inervada e se distende e inflama.

O histórico médico anterior deve incluir um:

  • Perda sanguínea gastrointestinal prévia e a avaliação realizada
  • Câncer ou pólipos colorretais previamente ressecados
  • Doença inflamatória intestinal
  • Radioterapia pélvica

Deve-se procurar uma história familiar detalhada, incluindo uma história de doença inflamatória intestinal e uma história detalhada de câncer para estratificar o risco de câncer colorretal.

Exame Físico

Começamos com uma inspeção cuidadosa da borda anal e da área perianal em busca de:

  • Hemorroidas externas
  • Hemorroidas internas
  • Prolapso
  • Marcas de pele
  • Fissura
  • Fístulas
  • Abscessos
  • Neoplasias e condiloma

O exame retal digital deve ser realizado na posição prona ou lateral esquerda em repouso e com esforço. Além disso, esse exame também deve incluir:

  • Palpação de massas
  • Flutuação
  • Sensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal.

Nesse contexto, hemorroidas internas geralmente não são palpáveis no exame digital na ausência de trombose. Uma hemorroida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro da hemorroida.

Anuscopia

Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. Os feixes hemorroidas internos aparecem como veias azuis arroxeadas salientes. Hemorroidas internas prolongadas aparecem como rosa escuro, reluzente e às vezes macias massas na margem anal.

As hemorroidas externas trombosadas são extremamente sensíveis e têm um tom arroxeado. A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento rápido, relativamente indolor e barato que pode ser realizado em um paciente não preparado para diagnosticar hemorroidas e excluir distúrbios anorretais distais.

Avaliação endoscópica

Em pacientes com menos de 40 anos com sangue vermelho brilhante mínimo no reto e sem anemia, deficiência de ferro, dor abdominal, diarréia, sintomas sistêmicos ou fatores de risco para câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, não realizamos nenhuma avaliação endoscópica adicional se houver hemorroidas no exame físico ou na anoscopia.

Em pacientes com mais de 40 anos, realizamos uma sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível com base na presença de sintomas associados e fatores de risco para câncer colorretal.

Tratamento da doença hemorroidária

Os paciente com doença hemorroidária se queixam por um dos 4 sintomas: irritação/prurido, hemorragia, hemorroidas trombosadas ou hemorroidas internas prolongadas. Nesse sentido, a abordagem aos paciente poderá ser disposta de 3 formas:

  • Tratamento conservador
  • Tratamento no consultório
  • Em casos mais graves, tratamento cirúrgico.

Tratamento conservador

A abordagem de tratamento inicial para a maioria dos pacientes com
hemorroidas sintomáticas de início recente é conservadora. Essa abordagem consiste em modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para aliviar os sintomas.

O tratamento conservador é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser continuado pelo tempo que o paciente desejar.

O tratamento pode contar com:

  • Modificação da dieta e do estilo de vida
  • Medicamentos para alívio sintomático
  • Analgésicos e esteroides tópicos
  • Agentes venoativos (flebotônicos)
  • Agentes antiespasmódicos
  • Banhos de assento (usados para relaxar o esfíncter).

Tratamento no consultório

Os procedimentos baseados em consultório geralmente são oferecidos a pacientes com hemorroidas internas sintomáticas refratárias a tratamentos médicos conservadores. O objetivo comum dessas terapias é causar descamação do excesso de tecido hemorroida; cicatrização e cicatrização fixam o tecido residual no anel muscular anorretal subjacente.

Para pacientes com hemorroidas internas sintomáticas grau I, II ou III, refratárias ao tratamento conservador, recomendamos um procedimento no consultório, em vez de hemorroidectomia cirúrgica, como intervenção inicial.

Pacientes com hemorroidas internas de qualquer grau e problemas anorretais adicionais, hemorroidas externas ou hemorroidas internas/externas mistas devem prosseguir diretamente para a cirurgia, pois essas condições não são passíveis de tratamentos no consultório.

Os procedimentos comuns realizados no consultório incluem:

  • Ligadura com elástico
  • Escleroterapia
  • Coagulação por infravermelho de hemorroidas internas
  • Excisão de hemorroidas externas trombosadas.

A escolha por esses métodos vai depender da disponibilidade do local.

Tratamento cirúrgico

A excisão cirúrgica de hemorroidas continua sendo uma abordagem muito eficaz para o tratamento de hemorroidas sintomáticas. Contudo, é reservada para pacientes selecionados. Uma hemorroidectomia formal em pacientes adequadamente selecionados pode resolver os sintomas do paciente. Além disso, é possível minimizar a doença recorrente quando realizada adequadamente.

Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles com doença externa grave, parecem se beneficiar mais da cirurgia. Pacientes que são incapazes de tolerar procedimentos no consultório devido a comorbidades significativas ou a tomar medicamentos anticoagulantes também podem se beneficiar de uma hemorroidectomia excisional.

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