Definição
A fibrose pulmonar idiopática (FPI), a mais comum das pneumonias intersticiais idiopáticas, se manifesta como uma pneumonia intersticial fibrosante crônica, de etiologia desconhecida, associada à piora funcional respiratória progressiva e taxas elevadas de mortalidade. Os principais sintomas são tosse seca e dispneia progressiva durante meses, mas a evolução clínica pode ser mais rápida. O prognóstico é ruim, com mediana de sobrevida é de 2 a 5 anos após o diagnóstico.
Epidemiologia da fibrose pulmonar idiopática
Os dados relatados de prevalência e incidência de FPI variam e dependem dos métodos de averiguação e notificação, e também da idade e localização geográfica da população. Tanto a prevalência quanto a incidência aumenta com o avanço da idade, com apresentação ocorrendo comumente na sexta e sétima décadas e é predominante no sexo masculino. Raramente é observada FPI em pacientes com menos de 50 anos.
Sua prevalência, estimada em torno de 30 casos por 100.000 pessoas, aumenta vertiginosamente com a idade, afetando mais de 100 indivíduos por 100.000 pessoas com idade igual ou superior a 75 anos. Apesar dos diferentes tipos de evolução clínica, a FPI está associada a um mau prognóstico, com uma sobrevida mediana de dois a cinco anos.
Os fatores de risco ambientais mais significativos relacionados ao desenvolvimento da FPI são tabagismo e exposição à poeira de metais. A transmissão genética da doença é identificada em torno de 5% dos casos.
Fisiopatologia
O processo fisiopatológico de fibrose resulta de micro-lesões repetidas por estímulos ambientais de etiologia em grande parte desconhecida, associada a uma resposta anômala na cicatrização, que se traduz por deposição progressiva de matriz extra-celular. Várias mutações foram identificadas em pacientes com fibrose pulmonar familiar, incluindo mutações em proteínas do surfactante, mucina formadora de gel e telomerase. Alguns deles também foram identificados em indivíduos com FPI esporádica, sugerindo uma possível predisposição genética para FPI.
Não está claro se a inflamação (que se resolve antes da apresentação clínica do paciente) é o estímulo incitante na FPI, ou se as células epiteliais aberrantes e as respostas de fibroblastos a lesão inespecífica causam a resposta fibrótica na ausência de inflamação.
Após a indução da ativação, proliferação e diferenciação dos fibroblastos por lesão epitelial, os fibroblastos e miofibroblastos se organizam em focos fibróticos. A evolução desse processo é mediada por uma variedade de fatores de crescimento.
Na FPI, o excesso de colágeno é depositado na matriz extracelular ao redor dos focos fibróticos por fibroblastos e miofibroblastos. O colágeno tipo III é a forma predominante de colágeno em áreas de fibrose inicial, enquanto o colágeno tipo I predomina em áreas de fibrose madura.
Histologicamente o padrão FPI é caracterizado por um aspecto irregular, com áreas de fibrose e favo de mel alternadas com áreas de parênquima com menor envolvimento ou mesmo normais. A fibrose e favo de mel normalmente envolvem as regiões subpleural, paraseptal e zonas inferiores dos campos pulmonares
Sinais e sintomas da fibrose pulmonar idiopática
Os pacientes comumente relatam um início gradual (ao longo de vários meses) de dispneia aos esforços e uma tosse não produtiva. No entanto, a evolução clínica é heterogênea, podendo ocorrer de forma acelerada, principalmente em tabagista ativos.
Muitas vezes, esses sintomas são negligenciados por anos, sendo atribuídos ao próprio processo de envelhecimento ou a outras comorbidades (por exemplo, tabagismo e DPOC). Fadiga, febre, mialgias e artralgias são raramente relatadas. No exame físico, crepitações bibasilares geralmente são audíveis, mas podem estar ausentes ou ser ouvidos unilateralmente no início da doença.
Diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática
O diagnóstico é baseado principalmente num quadro clínico caracterizado pela ocorrência de dispneia de esforço de evolução lenta e progressiva num individuo habitualmente com mais de 60 anos, que invariavelmente apresenta crepitações inspiratórias bibasais.
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de FPI. Os aspectos característicos da TCAR de FPI incluem opacidades reticulares bibasilares periféricas (subpleurais) associadas à distorção arquitetônica, incluindo alterações em favo de mel e bronquiectasia de tração ou bronquiolectasia.
Tratamento da fibrose pulmonar idiopática
O manejo da fibrose pulmonar idiopática (FPI) é feito prioritariamente com cuidados de suporte como oxigênio suplementar, reabilitação pulmonar, influenza sazonal e vacinação pneumocócica. O uso de medicamentos anti fibróticos selecionados, consideração para participação em ensaios clínicos, encaminhamento para avaliação de transplante pulmonar e identificação e tratamento de comorbidades são medidas adicionais ao tratamento quando apropriado.
Para pacientes com FPI leve a moderada com base em testes de função pulmonar que vivem em uma área onde a pirfenidona ou o nintedanibe estão disponíveis, recomenda-se o início da terapia com o agente disponível. Os esquemas são:
- Nintedanib é 150 mg por via oral, duas vezes ao dia.
- A dose de pirfenidona varia até 40 mg/kg por dia em três doses orais divididas.
Para alívio sintomático da tosse, alguns pacientes respondem bem à talidomida e corticoides (prednisona 40-60 mg/dia). A otimização de medidas antirrefluxo é também necessária. O transplante pulmonar é a única terapia capaz de prolongar a sobrevida na FPI avançada.
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