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Teste para diagnosticar o TDAH: o que preciso saber na prática clínica?

Teste para diagnosticar o TDAH: o que preciso saber na prática clínica?

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Essa publicação aborda as principais informações sobre teste para diagnóstico de TDAH que o médico precisa saber!

Segundo o DSM 5, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento originado por alterações dos processos iniciais do desenvolvimento cerebral. Por conta disso, as manifestações clínicas do TDAH tendem a surgir na infância e persistir por toda a vida, embora existam situações em que o diagnóstico ocorre apenas na idade adulta.

As características principais desse transtorno são:

  • Dificuldade de manter a atenção
  • Distração intensa
  • Dificuldades de organização e de outros processos que envolvem a memória executiva com o planejamento
  • Impulsividade
  • Inquietude motora.

Dessa forma, a tríade formada pelos fatores desatenção, hiperatividade e impulsividade é o que caracteriza o TDAH.

Como identificar o TDAH?

A suspeita diagnóstica do TDAH e a confirmação do diagnóstico são essencialmente clínicos, baseados na história clínica do paciente, obedecendo aos critérios do DSM V para o diagnóstico de TDAH.

O DSM V preconiza que é necessário ter pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade, por pelo menos seis meses, em um grau elevado e que impacte negativamente as atividades funcionais do indivíduo (acadêmicas, profissionais ou sociais, por exemplo).

Para pacientes acima de 17 anos, são necessários apenas 5 sintomas.

É necessário que os sintomas estejam presentes:

  • Antes dos 12 anos de idade, em mais de um ambiente (casa, escola, trabalho ou outros ambientes; na relação familiar, com amigos e outras
  • Evidências de interferência desses sintomas no funcionamento desse indivíduo em diferentes contextos e/ou reduzam sua qualidade de vida.

É imprescindível que esses sintomas ocorram sem nenhuma relação a algum outro transtorno psicótico e que não possam ser explicados por nenhuma causa clínica.

Estudos recentes mostram que o Eletroencefalograma pode identificar padrões anormais de ativação cortical que podem auxiliar na diferenciação entre o TDAH e outros transtornos psiquiátricos, mas ainda há muito avanço a obter nessa perspectiva.

Teste TDAH: como funciona e quais as opções disponíveis?

Durante a entrevista clínica e no cenário de suspeita diagnóstica de TDAH, os critérios diagnósticos do DSM V devem ser revisitados. 

Uma boa anamnese é o melhor teste diagnóstico para essa condição clínica.

Contudo, para o diagnóstico do TDAH em adultos, existe um instrumento chamado DIVA-5 que pode auxiliar a contextualizar os critérios diagnósticos, auxiliando o médico e facilitando a compreensão do paciente. Esse teste é uma entrevista estruturada que reúne os 18 critérios diagnósticos do DSM V associada a exemplos do cotidiano. 

No entanto, embora o DIVA-5 tenha uma tradução oficial para a língua portuguesa, esse instrumento não foi validado no Brasil. A validação ocorreu apenas em três países: Suíça, Espanha e Coreia.  

É indicado que sejam elaboradas questões ou situações hipotéticas para o paciente no intuito de investigar a presença ou ausência de um sintoma.

A caracterização do transtorno durante a entrevista é importante porque existem subtipos de TDAH. No subtipo 1 há o predomínio dos sintomas no âmbito da desatenção, enquanto o subtipo 2 predomina a hiperatividade e a impulsividade. 

Quando existe um número de sintomas equivalentes dentro de cada subtipo, o transtorno é identificado como misto (subtipo combinado).

Quando o médico deve indicar a realização de um teste para TDAH?

A presença da desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade como queixas principais são o suficiente para iniciar a investigação de TDAH. Se não existirem outras possíveis causas que expliquem esses sintomas.

Devido a apresentação inicial ser já na infância, é comum que os pais procurem ajuda médica por notarem:

  • Problemas de desempenho escolar
  • Inadequação social em alguns contextos
  • Dificuldade da criança em fazer amigos, por exemplo. 

Em adultos, é importante questionar se os sintomas estavam presentes desde a infância. Pois, caso a resposta seja negativa, deve-se pensar em outros possíveis diagnósticos. Para o TDAH, é imprescindível que os sintomas tenham iniciado na infância.

Como conduzir um teste de TDAH com um paciente?

A condução da entrevista com o paciente deve ocorrer num contexto em que o paciente esteja tranquilo e confortável.

Para a investigação ativa na história clínica, é indicado que sejam realizadas perguntas diretas e objetivas para os pacientes. Além disso, sempre que possível, deve-se solicitar que ele possa dar exemplo de situações em que o sintoma se manifestou. 

Passo a passo

Veja a situação a seguir:

Um dos critérios dentro do aspecto de desatenção é a perda constante de coisas necessárias para atividades e tarefas. Isso pode ocorrer no contexto do trabalho ou dentro de casa. Uma forma de avaliar esse critério seria perguntar ao paciente se ele costuma a perder as chaves ou o celular, por exemplo.

Depois de realizar a pergunta, é importante dar espaço para que o paciente seja capaz de se expressar livremente. 

Ainda durante a entrevista, existem sintomas que podem ser inicialmente observados e depois aprofundados por questionamento direto ao paciente. 

Se o paciente costuma te interromper, se fala demasiadamente ou fica inquieto na cadeira, por exemplo, já existem três critérios favoráveis a hiperatividade e impulsividade. Nesse contexto, perguntar se ele(a) costuma a fazer isso com frequência. Além de tentar descobrir o período em que isso começou ajuda a confirmar a presença do sintoma.

Além da análise dos sintomas, independente de suspeita em crianças ou adultos, é preciso incluir questionamentos sobre o histórico familiar; exposição pré-natal a substâncias como drogas, álcool e tabaco; complicações ou infecções perinatais; infecções do sistema nervoso; trauma cranioencefálico; otite média de recorrência e o uso de medicamentos.

Embora a patogênese do TDAH não seja completamente estabelecida na literatura, sabe-se que existe um forte componente genético associado a essa condição.

Sintomas para observar

Os hábitos de sono dos indivíduos também devem ser questionados apropriadamente, pois a insônia pode ser uma comorbidade.

Especificamente em casos de diagnóstico prévio de Transtorno do Espectro Autista (TEA), é necessário avaliar cuidadosamente se ambos os transtornos estão coexistindo ou se apenas um deles é real. 

Não é incomum que pacientes com TEA também tenham TDAH. Mas, nesses casos os sintomas cognitivos e dificuldades em interagir socialmente sejam mais acentuadas.

Em crianças na faixa pré-escolar, os sintomas mais evidentes costumam estar associados a:

  • Hiperatividade
  • Desatenção começa a se intensificar apenas no ensino fundamental.

Durante a adolescência, a hiperatividade tende a desaparecer e o comportamento irritadiço, impaciência e inquietude se destacam.

Em adultos, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade é o sintoma mais preocupante porque pode predispor a vícios e outros comportamentos de risco. 

Quais os próximos passos depois do diagnóstico?

Veja o exemplo de um caso e como podemos fazer a condução adequada nesse contexto:

João é uma criança de 8 anos de idade que tem encontrado muita dificuldade em avançar de classe na escola há dois anos. Os pais de João perceberam que ele tem dificuldade de prestar atenção nas coisas em geral, costumeiramente perde seus brinquedos em casa e esquece de fazer as atividades escolares. Os professores costumam dizer João parece estar “em outro mundo” durante as aulas e, mesmo quando o chamam, percebem que ele se distrai facilmente com o mínimo estímulo.

Durante a consulta, quando questionado a João sobre como ele se sente, ele refere que está quase sempre muito cansado e você percebe que o toque do celular da mãe durante a consulta o distraiu a ponto de você precisar chamá-lo para continuar a conversa. 

Os pais de João referem que já levaram o menino ao pediatra e ao neurologista, e te mostram que todos os exames do garoto estão normais.

Quando questionados o histórico dos pais, o pai de João refere que tinha um comportamento muito semelhante ao do filho desde a infância. A medida que foi crescendo, o pai do menino enfrentou muita dificuldade em relação aos estudos e acabou abandonando a escola, além de não ter conseguido cultivar muitos amigos porque as pessoas diziam que ele costumava a interromper muito os diálogos e ser desastrado.

Discussão do caso

A história de João é um quadro clássico de TDAH com apresentação do subtipo principal de desatenção. Além disso, evidencia que o pai do menino também tem fortes indícios de que poderia também ter TDAH e que deveria ser adequadamente avaliado.

Diante dessa situação, é recomendado que o tratamento seja iniciado o quanto antes na intenção de diminuir os impactos negativos do transtorno na vida do menino.

Para crianças acima de 6 anos, é indicado que o tratamento envolva a introdução de uma medicação psicoestimulante em conjunto com a realização da terapia cognitivo comportamental (TCC).

O medicamento de primeira escolha para o tratamento do TDAH é o Metilfenidato (Ritalina), mas, antes de ser iniciado, é preciso que seja realizado um levantamento do histórico cardiovascular do indivíduo e da família por conta da ação do medicamento.

Instruções como a evitação do uso de cafeína e outras substâncias estimulantes em concomitância com o Metilfenidato devem ser passadas a todos os pacientes, independentemente da faixa etária.

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O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico. Por isso, realizar uma anamnese completa e de qualidade faz toda a diferença nesses cenários.

É necessário lembrar que a lista de diagnósticos diferenciais do TDAH inclui muitos outros transtornos como o transtorno neurocognitivo, transtornos por uso de substância, transtorno bipolar, transtorno depressivo e muitos outros.

Pela alta possibilidade de comorbidades do TDAH associado ao transtorno de oposição desafiante ou o TEA em crianças e transtorno obsessivo compulsivo ou o TEA em adultos, é preciso avaliar os critérios diagnósticos e aplicá-los cuidadosamente.

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Referência bibliográfica

  • American Psychiatric Association. (2003). DSM-5-TR: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (ed. rev.). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
  • Barkley, R. A. et al. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: manual para diagnóstico e tratamento. 3 ed. – Porto Alegre: Artmed, 2008. 
  • Forlenza, Orestes Vicente; Miguel, Euripedes Constantino; Bottino, Cássio Machado de Campos; Elkis, Hélio; Tavares, Hermano; Fráguas Jr., Renério; Scivoletto, Sandra; Cordás, Táki Athanássios (eds). Clínica psiquiátrica de bolso [2.ed.]. BARUERI: Manole, 2018. 821p.

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