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Abdome agudo vascular

Abdome agudo vascular

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5 minhá 6 dias

Abdome agudo vascular é uma condição na qual ocorre redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças, com possibilidade de desfechos dramáticos para o paciente.

É o mais grave de todos os tipos de abdome agudo, o mais difícil de diagnosticar e o que apresenta maior mortalidade.

Causas do abdome agudo vascular

  1. Embolia da artéria mesentérica superior
  2. Isquemia não oclusiva
  3. Trombose da artéria mesentérica superior
  4. Trombose da veia mesentérica superior

Embolia da artéria mesentérica superior

Fatores de risco

  • Fibrilação atrial
  • Cardiomiopatia dilatada
  • IAM prévio
  • Aneurisma
  • Procedimento arterial

Anatomia

  • Artéria mesentérica superior
  • Isquemia de jejuno distal

Trombose da artéria mesentérica superior

Fatores de risco

  • Doença arterial obstrutiva periférica
  • Idade avançada
  • Baixo débito cardíaco

Anatomia

  • Artéria mesentérica superior e tronco celíaco
  • Envolvimento extenso

Trombose da veia mesentérica superior

São quadros mais arrastados com dor e diarreia, pode ser relacionado a trombose de via porta. É a causa que apresenta melhor prognóstico.

Fatores de risco

  • Trombofilias
  • Neoplasias
  • Cirrose hepática
  • Hipertensão portal
  • Tumores abdominais

Anatomia

  • Delgado
  • Poupa cólon

Isquemia não-oclusiva

Fatores de risco

  • Insuficiência cardíaca grave
  • Paciente crítico
  • Alta dose de drogas vasoativas (vasoconstritores)
  • Pacientes muito desidratados

Anatomia

  • Segmentos variáveis do intestino.

Quadro clínico do abdome agudo vascular

  • Dor súbita, difusa, de forte intensidade.
  • Mal estado geral ( taquicardia, hipotensão, sudorese, taquipneia).
  • Distensão abdominal.
  • Desproporção entre a clínica e o exame físico: sintomas exacerbados e poucos achados no exame físico.
  • Toque retal: presença de sangue escurecido proveniente da isquemia de mucosa, que gera descamação e sangramento. Tem aspecto de “geleia de framboesa”.
  • Na trombose de artéria mesentérica superior o paciente pode apresentar perda ponderal. Devido a dor após se alimentar, o paciente evita ingerir alimentos (“food fear”).
  • Pacientes com isquemia não-oclusiva podem apresentar febre.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais são inespecíficos. Podem ser encontradas:

  • Leucocitose com desvio à esquerda;
  • Amilase elevada (até 50% dos pacientes);
  • Acidose metabólica com lactato aumentado.

“Paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica apresenta isquemia intestinal até que se prove o contrário”.

Exames de imagem

  •  Angiotomografia de abdome total: é o método de imagem recomendado para o diagnóstico de isquemia mesentérica. Pode revelar o ponto de obstrução vascular;
  • Arteriografia mesentérica: Tornou-se um componente de terapia inicial. A arteriografia com cateterização dos vasos mesentéricos atualmente é usado após o plano de revascularização ser escolhido.
Angiotomografia de abdome em corte sagital. A seta aponta para região de oclusão da artéria mesentérica superior, causada por um êmbolo.
Fonte: Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of Medicine, 2016
Angiotomografia de abdome em corte axial. A seta demonstra uma completa oclusão da artéria mesentérica superior, através da interrupção de fluxo na fase arterial.
Fonte: Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of Medicine, 2016

Manejo clínico no abdome agudo vascular

Avaliação cirúrgica de emergência. Na isquemia mesentérica, “tempo é alça”. A demora em iniciar a abordagem pode piorar a isquemia e, consequentemente, o prognóstico.

Medidas iniciais

  • Suporte hemodinâmico;
  • Ressuscitação volêmica;
  • Coleta de exames laboratoriais;
  • Antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol).

Anticoagulação plena

  • A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita em todos os pacientes;
  • Preferência por heparina não fracionada.

Casos em que já existe a peritonite instalada necessitam de laparotomia e ressecção das áreas isquêmicas.

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Referências

Bala, M., Kashuk, J., Moore, E.E. et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 12, 38 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0150-

Clair, D., Beach J. Mesenteric Ischemia. The New England Journal of Medicine, 2016; DOI: 10.1056/NEJMra1503884

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