Ciclo Clínico

Doença ulcerosa péptica (DUP) e classificações | Colunistas

Doença ulcerosa péptica (DUP) e classificações | Colunistas

Compartilhar

Júlia Machinski

6 min há 405 dias

A doença ulcerosa péptica é um defeito da mucosa, seja gástrica ou duodenal, podendo se estender além dela. Aproximadamente 70% das úlceras são assintomáticas, podendo ser descobertas apenas nas complicações, como hemorragia ou perfuração. Quando sintomática, apresenta geralmente dor abdominal no hipocôndrio direito ou esquerdo. Classicamente, na úlcera duodenal, a dor ocorre 2 a 5 horas após a refeição e à noite. Outros sintomas são empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, pirose e regurgitação. O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica e estabelecido com a visualização da úlcera na endoscopia digestiva alta.

Em nossos estudos sobre úlceras pépticas, nos deparamos com duas classificações principais (e diferentes): classificação de Sakita e classificação de Forrest. Para as úlceras gástricas, temos a classificação de Johnson também.

Qual a diferença entre elas?

A classificação de Sakita avalia em que grau evolutivo/de atividade a úlcera está. Já a de Forrest é uma classificação endoscópica para lesões ulcerosas sangrantes/hemorrágicas, que se correlaciona com o risco de ressangramento, direcionando o tratamento e avaliando o prognóstico.

Estigma endoscópico de hemorragia recente Prevalência Risco de ressangramento
IA: sangramento arterial ativo em jato 10% 90%
IB: sangramento ativo em babação 10% 10 – 20%
IIA: coto vascular visível 25% 50%
IIB: coágulo aderente recente 10% 25 – 30%
IIC: fundo hemático 10% 7 – 10%
III: sem sangramento 35% 3 – 5%

Katschinski B, Logan R, Davies J, et al. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39:706.

Como as úlceras IA, IB e IIA apresentam alto risco de sangramento, deve receber adrenalina + algum segundo método (dupla terapia). A úlcera IIB tem risco intermediário, porém, como o coágulo aderido não permite total visualização, deve ser tentada sua retirada e reclassificada em seguida. As úlceras IIC e III apresentam baixo risco de ressangramento, não precisando de intervenção endoscópica, mas sim tratada com medicamentos.

A classificação de Sakita é dividida, principalmente, em A (ativa), H (healing = em cicatrização) e S (scar = cicatrizada). Cada uma dessas classificações é dividida em duas.

As úlceras pépticas podem ser gástricas ou duodenais. Todas as pépticas duodenais apresentam hipercloridria, o que não acontece nas gástricas. Isso impacta principalmente no tratamento, já que não visa anular a produção gástrica, e sim ressecar a úlcera, ainda mais pela existência de risco de malignização da úlcera gástrica, e deve ser, no mínimo, biopsiada. Nesse contexto, apresenta-se a classificação de Johnson, que leva em conta a fisiopatologia abaixo.

Classificação de Johnson para doença ulcerosa péptica gástrica:

Tipo 1 Na pequena curvatura baixa, em hipocloridria (mais comum)
Tipo 2 No corpo gástrico, associada a úlcera duodenal, em hipercloridria
Tipo 3 Pré pilórica, em hipercloridria
Tipo 4 Na pequena curvatura alta, em hipocloridria
Tipo 5 Úlceras múltiplas, associadas a AINES

Sendo assim, nos tipo 1 e 4, que ocorrem em hipocloridria, deve ser feita gastrectomia parcial ou subtotal. Nas tipos 2 e 3, o melhor tratamento é pela vagotomia com antrectomia, já que apresentam hipercloridria. No tipo 5, relacionado à utilização de AINES, o medicamento deve ser descontinuado.

A utilização de AINES é a segunda principal causa de doença ulcerosa péptica, ficando atrás do H pylori. Na presença de úlceras, ao realizar a EDA, é realizado o teste da urease ou, então, biópsia para teste histopatológico. Para pesquisar o H pylori de formas não invasivas, é possível realizar testes sorológico e respiratório e pesquisa do antígeno fecal.

Se o paciente apresentar úlceras e teste para H pylori positivo, independentemente do tipo de teste realizado, devo tratá-lo. O esquema de tratamento mais utilizado é o seguinte:

  1. Claritromicina 500mg de 12/12 horas por 14 dias;
  2. Amoxicilina 1g de 12/12 horas por 14 dias;
  3. Omeprazol 20mg de 12/12 horas, utilizado além desses 14 dias, para completar o curso de tratamento da úlcera, que é de quatro a oito semanas.

Após o tratamento dessa bactéria, deve ser feito o controle de cura 4 semanas após o termino dos antibióticos. Pode ser feito com teste respiratório com ureia marcada ou pesquisa do seu antígeno fecal. O teste da urease não tem validade para controle de cura.

As principais complicações da DUP são hemorragia digestiva alta, perfuração e estenose. Quanto à HDA, que é a mais frequente entre elas, deve ter como primeira conduta a estabilização do paciente, para depois realizar a endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica.

A perfuração leva a um quadro de dor abdominal intensa, ao achado de peritonite difusa e pneumoperitônio ao raio X de tórax. O tratamento cirúrgico é urgente através de sutura da úlcera perfurada e epiplonplastia, preferencialmente, ou gastrectomia.

A estenose é resultado da lesão – úlcera – reparo – cicatrização, que leva a retração cicatricial. Quando antropilórica, pode obstruir o esvaziamento gástrico. Como não é possível ser diferenciada de uma causa maligna, o tratamento é sua ressecção com gastrectomia.

Confira o vídeo:

Confira mais sobre o assunto no SanarBooks, a sua biblioteca digital de medicina!

Posts relacionados:

Autoria: Julia M. Machinski, Médica

@juliammachinski

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.