Estude a partir de casos clínicos e tire suas dúvidas sobre os maiores erros ao interpretar o eletrocardiograma (ECG)!

O Eletrocardiograma (ECG) normal

O eletrocardiograma (ECG) é um dos exames mais realizados em qualquer serviço de saúde. Sendo muito completo e capaz de evidenciar alterações importantes, a boa interpretação do ECG faz muita diferença na condução dos cuidados ao seu paciente.

Ao realizar o exame, considere com cuidado pacientes com dor torácica.

Assim, o eletrocardiograma normal – em ritmo sinusal -, possui características importantes de se destacar:

• Onda P positiva nas derivações: D1, D2 e AVF.
  • Essa onda conduz ao complexo QRS.
• Segmento ST no mesmo nível da linha horizontal do eletrocardiograma.

Lembre-se, ainda, de fazer o adequado encaminhamento do seu paciente para a unidade hospitalar de complexidade compatível à sua necessidade. Confira isso no Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada (Ministério da Saúde).

CASO 1: O curioso caso da Fibrilação Ventricular no ECG de um paciente vivo

Caso de J.M.C., paciente homem de 82 anos, assintomático. Realizou um ECG de rotina. No consultório, o médico o encaminhou ao pronto socorro em urgência por fibrilação ventricular.

Em sua história passada, declara ter hipertensão arterial sistêmica e doença de Parkinson, fazendo uso de Losartan 50mg regularmente e Prolopa.

Sobre seu hábitos de vida, relata que é ex-tabagista.

ECG de J.M.C.

Qual a sua principal hipótese diagnóstica para esse ECG?

É possível que, ao se deparar com esse ECG, várias alternativas diagnósticas sejam levantadas.

Alguns deles poderiam ser:

• Será que é um artefato? Repete o ECG?
• Poderia se tratar de uma fibrilação atrial, mas com uma alta resposta ventricular?
• Seria o caso de um Flutter atrial?
• Uma fibrilação ventricular! Mas como o paciente estaria estável?

Então…

Os artefatos técnicos são alterações que podem se apresentar no ECG. O grande problema deles é que induzem o especialista a errar o diagnóstico, caso ele não esteja atento a isso.

As principais situações que causam o aparecimento de artefatos nos registros de ECG são:

1. Qualquer eletrodo desconectado durante o exame;
2. Eletrodo colocado em mau posicionamento no corpo do paciente;
3. Ambiente muito frio onde o paciente tem tremores que passam para o registro gráfico do ECG, ou não caso do paciente, que tem Parkinson;
4. Calibração errada do aparelho;
5. Não usar gel condutor na pele do paciente, entre outros.

Ou seja, todos esses fatores são indicativos que pode ter ocorrido um artefato. Por isso, é importante que o(a) médico(a) esteja atento à eles. Assim, considerando o ECG do paciente J.M.C., se trata mesmo de um artefato técnico.

Uma dica interessante é se atentar para D1. Isso porque ele é capaz de acusar, na maioria dos casos, a troca de eletrodos. Assim, encontrando D1 com onda P e/ou complexo QRS negativos provavelmente é troca de eletrodos.

CASO 2: Meu Deus, uma onda T negativa no ECG!

Caso de F.G.T.., paciente homem de 62 anos, assintomático. Em sua queixa principal, relatou dor torácica há 02 horas, por 30 minutos. Segundo sua descrição, a dor sugere ser anginosa.

Na sua história pregressa, traz que é hipertenso, fazendo uso de Losartana 50mg ao dia, além de diabético, em uso de Metformina. O paciente, ainda, possui obesidade grau 3.

Conforme relata seus hábitos de vida, declara ser sedentário, não realizando nenhuma atividade física nos últimos 30 anos.

ECG de F.G.T.

Qual a sua principal hipótese diagnóstica para esse ECG?

Diante do exame acima, algumas opções diagnósticas vem a tona, considerando o quadro do paciente com dor anginosa. Com isso, algumas delas poderiam ser:

• Uma isquemia endocárdica, primeira região a ser comprometida pela angina;
• Angina instável;
• Infarto com supra;
• Isquemia sub-epicárdica.

Vamos lá…

A angina instável ocorre em repouso, geralmente durando mais de 20 a 30min. Ao realizar o ECG, ele pode apresentar-se normal ou com alterações isquêmicas, através do infra de ST. Assim como na angina estável, a lesão aos miócitos é reversível, apesar de haver um alto risco de evolução para IAM.

A isquemia epicárdica é uma lesão transmural acometendo o endocárdio, miocárdio e posteriormente o epicárdio. É caracterizada por apresentar um supradesnivelamento do seguimento ST.

Considerando o ECG acima, é visível a presença de ondas T negativas. Apesar de causar estranheza no ECG, na maioria dos casos o paciente com onda T negativa não possui sinal de alteração aguda. Possivelmente, nesse ECG, seja um padrão Strain de sobrecarga ventricular.

Algumas doenças causam inversão da onda T. A principal delas é a doença arterial coronariana, mas existem outras de origem não isquêmica, como sobrecarga de ventrículo esquerdo e tromboembolismo pulmonar.

CASO 3: O homem que “suprou” e não sabia

Paciente A.F.R., de 44 anos, homem, se apresentou no pronto socorro por cefaleia holocraniana não associada a outros comemorativos. Na triagem, sua pressão arterial era de 190x100mmHg.

Como histórico médico relata ser hipertenso, em uso de Losartana 100mg, Anlodipino 10mg, Clortalidona 25mg e Espironolactona 25mg. Ainda, possui dislipidemia, fazendo uso de Atorvastatina 20mg.

Como hábitos de vida, declara ser um tabagista inveterado, ou seja, fuma constantemente.

ECG de A.F.R.

Qual a sua principal hipótese diagnóstica para esse ECG?

Considerando o perfil do paciente, sendo um tabagista compulsivo, hipertenso e dislipidêmico, pensar em hipóteses como um IAM com supra ou ainda uma angina instável faria sentido.

Outras hipóteses que poderiam ser consideradas é a de uma isquemia sub-endocárdica ou Strain.

Se atente bem para o supradesnivelamento de ST. Mas o que será que esse paciente tem?

Vejamos…

Existe um detalhe muito importante e que, pelo cotidiano, pode acabar se parecendo uma regra na cabeça do plantonista: nem todo supradesnivelamento de ST é infarto. Muitos supras são secundários à Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE).

Neste traçado, pelo critério de Sokolow- Lyon, há sobrecarga ventricular esquerda (SVE):

Critério de Sokolow- Lyon:

Onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 > ou = 35mm

Além disso, o complexo QRS está um pouco alargado, devido a sobrecarga.

Ainda, observando mais um pouco o ECG, vemos infra de ST, seguida por onda T invertida e assimétrica (padrão Strain) em V4, V5 e V6.

Já em V1 e V2, o QRS é negativo e a onda T é positiva. Isso porque a onda T inverte o QRS. Ou seja, quando o complexo QRS é negativo, a onda T é positiva e, como nesse traçado, simula um supra de ST.

Outro ponto bastante importante que não podemos esquecer: o diagnóstico de infarto com supra é clínico. Nesse caso, o paciente tem apenas com cefaleia, sem nenhuma dor torácica, nem equivalentes anginosos. Por isso, podemos afirmar que o paciente possui uma isquemia endocárdica.

Caso 4: O supra feliz no ECG

Paciente M.M.G., mulher de 71 anos, foi ao pronto socorro com intensa dor torácica há 2 horas. O médico da porta lhe passou o caso tranquilizando, acreditando que se tratava apenas de um supra.

Na sua história pregressa, M.M.G. conta que é hipertensa, e toma Anlodipino 5mg e Hidroclorotiazida 25mg. Além de hipertensa é dislipidêmica há 15 anos, usando Sinvastatina.

M.M.G. assume que não gosta de fazer atividades físicas, nunca se interessou por fazer caminhada com as amigas do bairro e que o seu único hobbie é o crochê.

ECG de M.M.G.

Qual a sua principal hipótese diagnóstica observando o ECG?

Mais uma vez, a história clínica e a idade, além do traçado do exame podem conduzi-lo a um raciocínio específico.

Pensando na dor torácica intensa de M.M.G., faria sentido supor que se trata de um infarto agudo do miocárdio. Então poderia se tratar de um IAM com ou sem supra, não complicado?

Ainda considerando sua dor, mas dando um passo atrás, poderia ser uma angina instável?

Pense bem…

Sabe aquela história de supra com concavidade para cima (supra feliz) eu fico tranquilo e supra com concavidade para baixo (supra triste) eu me preocupo? Esqueça, pois não é bem assim!

Uma das formas de investigar se o infarto com supra é complicado é através da imagem em espelho. Como assim?!

É simples: Se há supra de ST bem marcado em D3, como nesse traçado, por exemplo, significa que o vetor da corrente de lesão está apontando para baixo e para direita. Ou seja, o vetor está se afastando da parte superior e esquerda (aVL). Dessa forma, o infra de ST em aVL representa a imagem em espelho do supra em DIII.

Neste ECG, o infra da parede anterior média (DI e aVL) é a imagem em espelho do supra da parede inferior (DII, DIII e aVF).

Além disso, observar o quadro clínico da paciente. Ela está com dor há 2 horas!

No traçado acima também observamos BAV total, o que fala a favor de infarto complicado.

Um diagnóstico diferencial de paciente com dor torácica e supra-desnivelamento de ST é a pericardite. Nela, diferente do IAM, há supra de ST em todas as derivações. Não há imagem em espelho na pericardite. Além das características eletrocardiográficas, a apresentação clínica é bem diferente, com dor torácica de características pleuríticas e caráter postural.

Dessa forma, o caso de M.M.G. se trata de um infarto com supra complicado.

Possíveis causas de supra de ST

• IAM;
• Pericardite;
• Bloqueio do ramo esquerdo;
• Sobrecarga ventricular esquerda;
• Repolarização precoce;
• Hipercalemia;
• Hipercalcemia;
• TEP;
• Marca-passo;
• Síndrome de Brugada.

Saiba como fazer diagnóstico na emergência de forma rápida e certeira

Sabemos que na emergência tudo precisa ser diagnosticado e tratado de forma rápida e certeira. Por isso, o médico deve saber dominar as principais condutas, procedimentos, exames e diagnósticos.

No caso de um paciente com dor torácica, com suspeita de IAM, precisa fazer o ECG e laudar em menos de 10 minutos. Ou seja, é preciso dominar por completo o exame, e a melhor forma de ter prática é praticando.

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Sugestões de leitura complementar

• Reconhecimento e abordagem imediata do choque hipovolêmico;
• Cardioversão vs. Desfibrilação: qual a diferença?
• Insuficiência cardíaca: abordagem integral da doença
• Mapa mental de Cardiologia: Cardiopatia congênitas
• Mapa mental de Emergência: 5T’s da PCR

Perguntas Frequentes:

1 – Quais são as causas de um supra de ST?

Infarto, pericardite, bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga de ventrículo esquerdo, repolarização precoce, hipercalemia, hipercalcemia, tromboembolismo, marca-passo e síndrome de Brugada.

2 – Quando aparecem artefatos em ECG?

Principalmente quando existe um eletrodo desconectado ou mal posicionado, ou o ambiente está em temperatura muito baixa, causando tremor no paciente. Outra causa importante é a não utilização de gel condutor na pele do paciente.

3 – Como diferenciar pericardite de infarto com supra de ST no ECG?

Não existe imagem em espelho na pericardite.

Referências

• Interpretação Rápida do ECG. Um Novo e Simples Método Para Leitura Sistemática dos Eletrocardiograma.
• Principais erros cometidos em um plantão, SanarPós. Dr. José Alencar e Dr. Felipe Marques da Costa.