Caso 1: O curioso caso da FV em paciente vivo

HDA: Homem de 82 anos, assintomático, fez um ECG de rotina. O médico do consultório o encaminhou ao pronto socorro em urgência por fibrilação ventricular.

HPP: HAS (Losartana 50mg, uso irregular), Parkinson (Prolopa)

HV: Ex-tabagista

ECG:

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Qual a sua principal hipótese diagnóstica?

Comentário:

Ao avaliar um ECG, cuidado com os artefatos técnicos que podem estar presentes. Esses artefatos prejudicam a correta análise do traçado e induz o especialista a errar no diagnóstico.

As principais situações que causam o aparecimento de artefatos nos registros de ECG são:

1. Qualquer eletrodo desconectado durante o exame;
2. Eletrodo colocado em mau posicionamento no corpo do paciente;
3. Ambiente muito frio onde o paciente tem tremores que passam para o registro gráfico do ECG, ou não caso do paciente, que tem Parkinson;
4. Calibração errada do aparelho;
5. Não usar gel condutor na pele do paciente, entre outros.

ATENÇÃO: DI acusa, na maioria dos casos, a troca de eletrodos. DI com onda P e/ou complexo QRS negativos provavelmente é troca de eletrodos.

Resposta: letra c

Caso 2: Meu Deus, uma onda T negativa!

HDA: Homem de 62 anos, agora assintomático, mas com relato de ter tido dor torácica anginosa há 02 horas, que durou 30 minutos.

HPP: HAS (Losartana 50mg), DM (Metformina), obesidade

HV: Sedentarismo

ECG:

Qual a sua principal hipótese diagnóstica?

a)Isquemia endocárdica

b)Isquemia sub-epicárdica

c)Angina instável

d)Infarto com supra

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Comentário:

A Angina instável ocorre em repouso, geralmente dura mais de 20 a 30min e o ECG é normal ou com alterações isquêmicas. Não eleva marcadores. Gera isquemia prolongada sem necrose.

A Isquemia epicárdica é uma lesão transmural (acomete o endocárdio, miocárdio e posteriormente o epicárdio)- Tem Supradesnivelamento do seguimento ST.

No traçado, é visível a presença de ondas T negativas. Na maioria dos casos, paciente com onda T negativa não é sinal de alteração aguda. Possivelmente, nesse ECG, seja um padrão Strain de sobrecarga ventricular.

Algumas doenças causam inversão da onda T. A principal delas é a doença arterial coronariana, mas existem outras de origem não isquêmica, como sobrecarga de ventrículo esquerdo e tromboembolismo pulmonar.

Resposta: letra c

Caso 3: O homem que suprou e não sabia

HDA: Homem de 45 anos, foi ao PS por cefaleia holocraniana não associada a outros comemorativos. Sua PA estava 190x100mmHg.

HPP: HAS (Losartana 100mg, Anlodipino 10mg, Clortalidona 25mg, Espironolactona 25mg) e Dislipidemia (Atorvastatina 20mg)

HV: Tabagista inveterado.

ECG:

Qual a sua principal hipótese diagnóstica?

a)Strain

b)Infarto com supra

c)Angina instável

d)Isquemia sub-endocárdica

Comentário:

Lembre-se: Nem todo supradesnivelamento de ST é infarto. Muitos supras são secundários à Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE).

Neste traçado, pelo critério de Sokolow- Lyon (onda S de V1 +onda R de V5 ou V6 > ou= 35mm), há SVE. Além disso, o complexo QRS está um pouco alargado, devido a sobrecarga.

Observando mais um pouco o ECG, vemos infra de ST, seguida por onda T invertida e assimétrica (padrão Strain) em V4, V5 e V6.

Em V1 e V2, o QRS é negativo e a onda T é positiva. Isso porque a onda T inverte o QRS. Ou seja, quando o complexo QRS é negativo, a onda T é positiva e, como nesse traçado, simula um supra de ST.

Outro ponto bastante importante que não podemos esquecer: Diagnóstico de infarto com supra é clínico. Nesse caso, o paciente está com cefaleia, sem nenhuma dor torácica, nem equivalentes anginosos.

Resposta: letra a

Caso 4: O supra feliz

HDA: Mulher de 71 anos, foi ao PS com intensa dor torácica há 2 horas. O médico da porta lhe passou o caso tranquilizando, porque era só um supra feliz.

HPP: HAS (Amlodipino 5mg, Hidroclorotiazida 25mg), Dislipidemia (Sinvastatina 20mg).

Hábitos: crochê.

Qual a sua principal hipótese diagnóstica?

a)Dor torácica não anginosa

b)Infarto com supra não complicado

c)Angina instável

d)Infarto com supra complicado

Comentário:

Sabe aquela história de supra com concavidade para cima (supra feliz) eu fico tranquilo e supra com concavidade para baixo (supra triste) eu me preocupo? Esqueça, pois não é bem assim!

Uma das formas de investigar se o infarto com supra é complicado é através da imagem em espelho. Como assim?!

É simples: Se há supra de ST bem marcado em D3, como nesse traçado, por exemplo, significa que o vetor da corrente de lesão está apontando para baixo e para direita. Ou seja, o vetor está se afastando da parte superior e esquerda (aVL). Dessa forma, o infra de ST em aVL representa a imagem em espelho do supra em DIII.

Neste ECG, o infra da parede anterior média (DI e aVL) é a imagem em espelho do supra da parede inferior (DII, DIII e aVF).

Além disso, observar o quadro clínico da paciente. Ela está com dor há 2 horas!

No traçado acima também observamos BAV total, o que fala a favor de infarto complicado.

Um diagnóstico diferencial de paciente com dor torácica e supra-desnivelamento de ST é a pericardite. Nela, diferente do IAM, há supra de ST em todas as derivações. Não há imagem em espelho na pericardite. Além das características eletrocardiográficas, a apresentação clínica é bem diferente, com dor torácica de características pleuríticas e caráter postural.

Resposta: letra d

Causa de supra de ST

• IAM;
• Pericardite;
• Bloqueio do ramo esquerdo;
• Sobrecarga ventricular esquerda;
• Repolarização precoce;
• Hipercalemia;
• Hipercalcemia;
• TEP;
• Marca-passo;
• Síndrome de Brugada.

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