Pneumologia

Embolia pulmonar: como diagnosticar e tratar?

Embolia pulmonar: como diagnosticar e tratar?

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A suspeita de Embolia pulmonar (EP) decorre de quadro respiratório agudo, principalmente quando associado a fator de risco para trombose vascular.

Os sintomas mais frequentes são dispneia, tosse, dor pleurítica e hemoptise. Pelo menos 1 sintoma está presente na maioria dos casos. Ao exame físico, é comum taquipneia e taquicardia. Com menos frequência pode ser encontrado febre, cianose, crepitações e sinais de trombose venosa profunda (TVP).

O diagnóstico de EP é um desafio em qualquer departamento de emergência.

Fatores predisponentes para embolia pulmonar

  • Fatores de maior risco:
    • Prévia tromboembolia venosa
    • Infarto do miocárdio recente (<3 meses)
    • Internação recente por insuficiência cardíaca e/ou Fibrilação Atrial (<3 meses)
    • Cirurgia de quadril ou joelho
    • Lesão de medula espinal
    • Fratura de membros inferiores
    • Trauma múltiplo
  • Fatores de moderado risco:
    • Insuficiência cardíaca aguda
    • Insuficiência respiratória aguda
    • Internação por pneumonia ou infecção urinária
    • AVC com paresia/plegia
    • Cateter venoso central
    • Hemotransfusão
    • Câncer (principalmente metastático)
    • Quimioterapia
    • Puerpério/Uso de contraceptivos orais
    • Cateter venoso central
    • Hemotransfusão
    • Doença inflamatória intestinal

Importante: A mortalidade relacionada à EP é significativamente maior no paciente com câncer.

  • Fatores de menor risco
    • Idade avançada
    • Repouso no leito > 3dias
    • Imobilidade por viagem prolongada
    • Hipertensão arterial sistêmica
    • Gravidez
    • Diabetes mellitus
    • Obesidade
    • Veias varicosas

Quadro clínico na EP

  • Sintomas:
    • Dispneia (73%)
    • Dor Pleurítica (66%)
    • Dor Anginosa
    • Hemoptise
    • Tosse
    • Palpitações
    • Chiado
    • Dor/Edema de MMII
  • Sinais:
    • Taquipnéia
    • Taquicardia
    • Cianose
    • B4/P2 aumentada
    • Febre
    • Sibilos
    • Crepitação Pulmonar
    • Atrito Pleural
    • TVP clínica

Escores de probabilidade pré-teste

Escore de Wells

Escore de Wells. Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Escore de Genebra modificado

Escore de Genebra. Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

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Escore PERC

Se o paciente for classificado como de baixa probabilidade pelo Wells ou Genebra modificado, deve-se usar o escore PERC.

Todas as perguntas do PERC devem ter resposta negativa. Se houver qualquer resposta “sim” indica que o escore PERC não pode descartar EP.

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Diagnóstico laboratorial

D-Dímero

  • Produto de degradação da fibrina;
  • Alta sensibilidade (97%) e baixa especificidade (42%). Valor preditivo negativo;
  • Deve ser solicitado para o paciente de baixa ou media probabilidade pelo Wells ou Genebra modificado. Não deve ser solicitado para o paciente de alta probabilidade, pois não vai descartar EP;
  • D- dímero ELISA negativo praticamente descarta EP na emergência;
  • Valor alterado para EP:
    •  Até 50 anos: >500mcg/L
    •  Acima de 50 anos: maior que 10x idade em anos
Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Gasometria arterial

  • Validade duvidosa e inespecífico;
  • Normal em 20% dos casos;
  • Padrão clássico: pO2 baixo; pCO2 baixo

Troponinas e Peptídio natriurético cerebral

  • Útil para prognóstico. Não tem validade para diagnóstico;
  • Estão elevadas na sobrecarga aguda de câmaras direitas.

Radiografia de tórax

  • Pode ser normal
  • Achados comuns: Atelectasias laminares, derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática
  • Achados clássicos e pouco comuns:
    • sinal de Hampton – imagem triangular periférica, sugestiva de infarto pulmonar;
    • sinal de Westermak– área do parênquima pulmonar com pobreza vascular focal;
    • sinal de Fleishchner – dilatação anormal dos ramos principais das artérias pulmonares
Corcova de Hampton em base pulmonar direita. Disponível em: https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-o-que-voce-precisa-saber-sobre-os-exames-complementares-yellowbook

Eletrocardiograma

  • Pode ser normal;
  • Podem ser encontradas alterações inespecíficas do segmento ST- T e taquicardia sinusal;
  • Achado clássico: padrão S1Q3T3 – onda S profunda em D1, onda Q e onda T invertida em DIII;
  • Arritmias atriais, sobretudo fibrilação atrial, podem estar presentes no paciente com EP.
Disponível em: https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-o-que-voce-precisa-saber-sobre-os-exames-complementares-yellowbook

Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão (V/Q)

Vantagem: menor radiação que a tomografia.

Desvantagens: pouco disponível, necessita de setor especial para material radioativo, não pode ser feita no paciente mais sintomático.

Interpretação da V/Q:

  • Alta probabilidade: anticoagulação é indicada; não necessita de exames adicionais.
  • Baixa ou intermediária probabilidade: EP presente em 25% dos pacientes; exames adicionais são necessários para confirmar ou afastar EP.
  • Normal: V/Q normal + baixa probabilidade clínica pelo Wells ou Genebra modificado descartam EP.

Tomografia Helicoidal de tórax (Angio TC)

  • Recomendado nas seguintes situações:
    • Baixa ou intermediária probabilidade pelo Escore de Wells ou Genebra modificado e D-dímero alterado;
    • No paciente de alta probabilidade pelo Wells ou Genebra modificado.
  • Possibilidade de identificar outros diagnósticos, como doenças pulmonares parenquimatosas;
  • As imagens são bem detalhadas, o que proporciona a visualização de vasos cada vez menores;
  • Recomenda-se avaliar a presença de sobrecarga de câmaras direitas. VD/VE>0,9: evento submaciço;
  • Contra-indicação: alergia ao constraste e IRA

Doppler de MMII

  • Baixo custo, não invasivo, sem uso de radiação ou contraste;
  • Pode ser realizado em pacientes instáveis;
  • Exame operador dependente. O êmbolo pode ter sido originado de outro segmento. Por isso, se normal, não afasta TEP.

Ecocardiograma

  • Útil para identificar pior prognóstico- alto risco de óbito ou de tromboembolismo recorrente;
  • Achados que podem ser encontrados: Hipocinesia de VD, hipertensão pulmonar persistente, forame oval patente e trombo livre e flutuante no átrio direito;
  • Útil para diagnóstico diferencial com IAM, endocardite infecciosa, DAA, pericardite e tamponamento pericárdico.

Arteriografia pulmonar

  • Padrão-ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar;
  • Exame invasivo e com dificuldades de realização- tendência em indicar cada vez menos;
  • Contraindicado: IRA, ICC grave, plaquetopenia grave ou estado geral ruim.

Suspeita de EP em pacientes com instabilidade hemodinâmica

CTPA= computed tomography pulmonary angiography;
PE= pulmonary embolism; RV = right ventricle; TTE = transthoracic echocardiogram. Fonte: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal

Suspeita de EP em pacientes hemodinamicamente estáveis

CTPA= computed tomography pulmonary angiography/angiogram; PE = pulmonary embolism. Fonte: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal

Estratificação de risco da EP

Após diagnóstico de EP, os pacientes devem obrigatoriamente ser avaliados quanto a gravidade do evento, ou seja, do risco de morte precoce.

O escore mais estudado é o índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI: Pulmonary Embolism Severity Index).

Variáveis mais úteis na estratificação do risco de morte precoce

VariáveisAchados
ClínicasHipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda da pressão sistólica de mais de 40 mmHg da pressão de base) ou choque; Índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI).
Disfunção de VDEcocardiograma: dilatação de VD, hipocinesia ou hipertensão pulmonar; TC: dilatação de VD; Aumento do BNP (> 75 a 100 pg/mL) ou do pro-BNP (> 600 pg/mL).
Lesão miocárdicaTroponina elevada; Proteína de ligação de ácido graxo do tipo cardíaco elevada (acima de 6 ng/mL).

Índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI)

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI) simplificado

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Tratamento

  • A anticoagulação é recomendada para todos os pacientes, se não houver contraindicação.
  • Hipotensão ou choque: a heparina não fracionada (IV) é a escolha.
    • Bolus: 80 unidades/kg (ate 4.000 unidades).
    • Manutenção: 18 unidades/kg/hora e ajuste pelo TTPA.
  • Paciente de risco intermediário de morte.
    • Inicialmente, recomenda-se anticoagulação parenteral.
    • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux.
  • Paciente de baixo risco de morte:
    • 1. HBPM SC ou fondaparinux SC associado a warfarina sódica oral: deve-se iniciar a warfarina concomitantemente ao anticoagulante parenteral.
    • 2. HBPM SC ou fondaparinux SC seguido de dabigatran ou edoxaban: O dabigatran ou o edoxaban deve ser iniciado após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral.
    • 3. Rivaroxaban ou apixaban: tratamento inteiramente oral.
Fonte: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal

Anticoagulação na embolia pulmonar

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Tratamento do paciente com EP e baixo risco de morte

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Tratamento no paciente hemodinamicamente instável

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

OBS.: Na maioria dos centros, a heparina não fracionada é mantida durante a trombólise com o t-PA.

Contraindicações à trombólise

Tratamento no paciente com risco intermediário-alto

Fonte: Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

Take home messages

  • Embolia pulmonar (EP) é um diagnóstico diferencial possível em pacientes com dispneia, taquipneia, dor torácica ou hipotensão/choque.
  • Todos os pacientes com suspeita de EP confirmada devem ser submetidos a avaliação da probabilidade pré-teste a partir dos escores de Wells ou Genebra modificado.
  • Gasometria arterial, radiografia de tórax e eletrocardiograma, mesmo quando normais, não excluem embolia pulmonar; muitas vezes são uteis para descartar outras doenças.
  • Paciente com idade > 50 anos: deve-se corrigir o D-dímero pela idade (10 x idade em anos).
  • TC de tórax é o exame de escolha na maioria dos pacientes. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, o exame de primeira escolha é o Ecocardiograma.
  • Todos os pacientes devem ser estratificados quanto ao risco de morte precoce.
  • Anticoagulação parenteral deve ser prescrita para todos os pacientes, exceto se houver contraindicação.
  • Novos anticoagulantes orais podem ser usados no lugar da warfarina (dabigatran ou edoxaban) ou mesmo ser usados em monoterapia (apixaban e rivaroxaban).
  • Pacientes com EP e alto risco de morte (hipotensão ou choque) devem ser anticoagulados com heparina não fracionada associada a trombólise sistêmica. Não usar nenhuma medicação subcutânea nessa situação.
  • Pacientes de baixo risco, desde que tenham condições clinicas e sociais, devem ser tratados ambulatorialmente.

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Referências

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.

Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

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