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Emergências psiquiátricas: como manejar?

Emergências psiquiátricas: como manejar?

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Emergências psiquiátricas são situações em que existe um risco significativo de morte ou injúria grave para o paciente ou para terceiros e que necessita de uma intervenção terapêutica imediata.

Os principais motivos de atendimento em emergências psiquiátricas costumam ser agitação psicomotora, comportamento agressivo e tentativa ou ideação suicida.

Os diagnósticos mais comuns de serem encontrados são os transtornos de humor, esquizofrenia e dependência de álcool.

Pacientes que se apresentam em crise nas emergências psiquiátricas geralmente são pessoas com intenso sofrimento emocional e físico, por isso, frágeis, com várias expectativas e fantasias, frequentemente irreais, que influenciam suas respostas ao tratamento.  

Portanto, deve prevalecer uma atmosfera de segurança e proteção, com comunicação clara e franca.

Leia a seguir os principais pontos na abordagem das emergências psiquiátricas!

Primeira avaliação em emergências psiquiátricas

  • Estabilização do quadro: identificar um sintoma alvo no paciente a ser abordado e controlado;
  • Hipótese diagnóstica: detectar, mesmo que provisoriamente, uma possível causa para a situação de emergência que o paciente se encontra;
  • Excluir causas orgânicas, como encefalopatia, trauma cranioencefálico, distúrbio metabólico e doenças da tireoide.
  • Encaminhamento: após estabilização do quadro e controle de riscos, o médico deverá encaminhar adequadamente o paciente para internação hospitalar, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatório, entre outros.

Estratégia geral para avaliação do paciente nas emergências psiquiátricas

  • Autoproteção: Estar atento para riscos de violência iminente; prestar atenção à segurança do ambiente físico (acesso a porta e objetos no recinto); dispor outras pessoas nas imediações; desenvolver uma aliança com o paciente.
  • Prevenção de danos: Prevenir auto ferimento e suicídio; prevenir violência contra terceiros;
  • Descartar a possibilidade de psicose iminente.

A avaliação psiquiátrica de emergência consiste em: entrevista, exame físico, exame do estado mental, exames laboratoriais e radiológicos, se necessário, e exame do suporte familiar.

A segurança física e emocional do paciente é uma questão prioritária. Espaço físico, população de pacientes, comunicação entre o pessoal, reações de contratransferência, devem ser considerados pelo examinador para que se conduza a avaliação na emergência psiquiátrica até o final.

Agressividade e agitação psicomotora

Definição

Síndrome comportamental caracterizada por um estado de excitação psíquica e aumento da atividade verbal e motora. É a principal causa de atendimentos em emergências psiquiátricas.

Avaliação

  • Após melhora da agitação, investigar se os sintomas são causados ou exacerbados por uma condição orgânica. Além de avaliar o risco de violência e a presença de intoxicação e/ou abstinência de substâncias psicoativas.  
  • Sinais de violência iminente e os riscos de violência devem ser investigados. Os melhores previsores de comportamento violento são: ingestão excessiva de álcool, história de atos violentos, com prisões ou atividade criminosa e história de abuso na infância.

Manejo

  • A primeira abordagem terapêutica do paciente agitado geralmente envolve a intervenção comportamental, ambiental e verbal.
  • As contenções físicas são usadas quando os pacientes são tão perigosos a si mesmos ou aos outros a ponto de construir uma ameaça grave que não pode ser controlada de nenhuma outra forma.
  • Principais indicações do manejo farmacológico são comportamento violento ou agressivo, pânico ou ansiedade intensos e reações extrapiramidais, como distonia e acatisia.
  • As três classes de medicações tradicionalmente utilizadas são:
    • Antipsicóticos típicos (Clorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol);
    • Benzodiazepínicos (Diazepam, Clonazepam, Lorazepam, Midazolam);
    • Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Ziprasidona, Risperidona, Aripiprazol).

Risco de suicídio em emergências psiquiátricas

Definição

O risco de suicídio é a probabilidade que a ideação suicida leve ao ato suicida e tenha como desfecho a morte autoinduzida.

O risco de suicídio deve ser avaliado e quantificado, levando em consideração a presença de um plano, tipo de plano, comorbidades, tentativas prévias, tentativa atual, risco de recidiva do ato etc.

Expressões que abrangem ideação e comportamento suicidas

  • Tentativa de suicídio abortada
  • Automutilação deliberada
  • Letalidade ou comportamento suicida
  • Ideação suicida
  • Intenção suicida
  • Tentativa de suicídio
  • Suicídio

Fatores associados ao aumento de risco para o suicídio

  • Doenças psiquiátricas: transtorno depressivo maior, transtorno bipolar;
  • Sintomas psiquiátricos específicos: ansiedade, desesperança, impulsividade/agressividade;
  • História psiquiátrica prévia: tentativas anteriores de suicídio, história de abuso físico/sexual na infância;
  • Estressores psicossociais e aspectos psicodinâmicos: desemprego, perdas recentes, vingança, raiva, ódio;
  • Doenças físicas: Aids, epilepsia, lesões medulares, lesões cerebrais, neoplasias;
  • História familiar de suicídio em parentes próximos.

Avaliação

A entrevista psiquiátrica é o elemento essencial para avaliar o risco de suicídio de um paciente. Durante a anamnese, deve-se obter informações a respeito do histórico médico e psiquiátrico, além do estado mental atual do paciente.

É essencial questionar sobre sentimentos e comportamentos suicidas a pacientes deprimidos. Essa pode ser a primeira oportunidade que o paciente tem de falar sobre ideação suicida já presente há algum tempo.

Manejo

Após o psiquiatra iniciar a avaliação adequada e cuidados clínicos do paciente, o profissional pode, de acordo com o SUS, encaminhar o paciente basicamente para internação hospitalar, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou atendimento ambulatorial comum.

Intoxicação de substâncias psicoativas em emergências psiquiátricas

Transtorno por uso de substâncias são prevalentes em setores de emergência gerais e psiquiátricos, atingindo cerca de 28% das ocorrências em prontos-socorros, no Brasil.

O atendimento requer avaliação do paciente e investigação ativa e constante quanto o uso prévio de substâncias psicoativas. Deve-se perguntar sobre: substância utilizada, estimativa da quantidade, frequência, duração do uso e último consumo (para estimar tempo de aparecimento de sintomas de abstinência).

Intoxicação aguda por uso de álcool ou benzodiazepínicos

Sinais e sintomas: hipotensão e bradicardia, depressão respiratória;

Manejo:

  • Monitorar sinais vitais e manter hidratação;
  • Proporcionar um ambiente tranquilo e seguro;
  • Posicionar o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de vômito;
  • Realizar exame neurológico cuidadoso (investigar hematomas subdurais, pois esses pacientes têm maior risco de queda);
  • Descartar hipoglicemia e intoxicação por outras substâncias em pacientes comatosos; em caso de agitação psicomotora e/ou comportamento agressivo, pode ser utilizado o haloperidol, 5mg, VO ou IM.

Intoxicação aguda por uso de psicoestimulantes (cocaína e outros)

Sinais e sintomas: hipertensão arterial, taquicardia, taquipnéia, hipertermia, xerostomia, midríase, alterações comportamentais, ansiedade, crises de pânico, quadros psicóticos, com delírios paranoides, alterações de senso percepção, alucinações auditivas e visuais.

Manejo:

  • Explicar ao paciente que os sintomas irão desaparecer em algumas horas, mantendo-o em ambiente tranquilo, sem estímulos.
  • A contenção mecânica deve ser usada se o paciente se tornar violento.
  • Em casos de ansiedade muito intensa, em que o manejo não farmacológico for insuficiente:  diazepam 10 a 30mg VO ou 10 a 12mg IV.
  • Se depressão do sensório com depressão respiratória: Flumazenil 0,2mg IV, aplicando durante 30 segundos.
  • Em reações psicóticas graves, resistentes a benzodiazepínicos: haloperidol, 2 a 5mg VO ou IM, por 4 dias.

Intoxicação aguda por uso de opioides

Sinais e sintomas: A super dosagem deve ser considerada diante de sinais de miose e bradicardia acentuadas, depressão respiratória, estupor ou coma.

Manejo:

  • Adequado suporte cardiorrespiratório com intubação e ventilação mecânica, em unidades de terapia intensiva, nos casos de overdose.
  • Antagonista opioide: Naloxona, 0,8mg para 70 kg de peso corporal, EV, lentamente.

Abstinência em emergências psiquiátricas

Os sintomas de abstinência são causados pela interrupção ou redução abrupta do uso da substância utilizada. Usualmente, estão relacionados um consumo prévio crônico e abusivo. Estão relacionadas principalmente ao uso de álcool, opioides e estimulantes.

O manejo envolve:

  • Hidratação adequada;
  • Ambiente aquecido;
  • Restrição a estímulos visuais e auditivos;
  • Monitorização periódica dos sinais vitais;
  • Tratamento farmacológico quando indicado.

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