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Exames na suspeita de AVC: você sabe quais solicitar?

Exames na suspeita de AVC: você sabe quais solicitar?

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Entenda quais exames solicitar na suspeita de um AVC! Boa leitura!

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) ocupa a posição de 2ª maior causa de mortalidade no mundo.

No Brasil, as mortes por AVC voltarem a ocupar o topo, representando 32.127 óbitos de janeiro a abril de 2022, segundo o Portal da Transparência dos Cartórios de Registro Civil.

Com isso em mente, fica claro que é indispensável ter agilidade na chegada de um paciente com essa suspeita, solicitando os exames complementares com brevidade.

Exames imediatos em pacientes com suspeita de AVC

Uma máxima muito conhecida na prática médica é: “Tempo é cérebro”. Isso reforça a urgência de um atendimento rápido, bem estruturado e objetivo que garanta o melhor prognóstico do paciente.

Antes de tudo, é importante saber que a conduta terapêutica para um AVC isquêmico ou hemorrágico são distintas. Assim, o momento de estadia do paciente na emergência é para o diagnóstico e a identificação do subtipo de AVC.

Todos os pacientes com deterioração neurológica súbita ou acidente vascular cerebral agudo (AVC) devem ser submetidos aos seguintes exames: tomografia de crânio (TC) ou Ressonância nuclear magnética (RNM).

Além deles, deve ser avaliada a glicemia e a saturação do paciente com certa frequência.

Exame de Tomografia Computadorizada de Crânio no AVC

A Tomografia Computadorizada de Crânio sem contraste é um exame rápido e costuma estar disponível nas unidades de saúde mais complexas.

Através dela é possível identificar o AVC, se isquêmico ou hemorrágico, e identificar alguma complicação do quadro.

No AVC isquêmico (AVCi)

A realização dos exames de imagem deve ser feita o mais rápido possível desde a chegada do paciente.

Por isso, se atente para recomendação de metas de tempo sugeridas para a abordagem do paciente com AVC isquêmico agudo.

AVC exames
FIgura 1: Metas de tempo no manejo inicial do paciente com suspeita de AVCi.

Embora seja um exame indispensável para isso, pode estar normal na fase inicial aguda de um AVCi, especialmente no isquêmico. Sendo esse o caso, ele vai, no máximo, evidenciar sinais discretos de isquemia cerebral.

Outro sinal comum nessa fase é o da Artéria Cerebral Média (ACM) hiperdensa.

  • Mas quando se preocupar com os achados de uma TC de crânio em um paciente com suspeita de AVCi?

    O Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS) é um escore aplicável no AVCi em território de ACM, apenas. Nele é feita uma soma de pontuação de máximo 10, e quanto menor o resultado, maior é a extensão isquêmica.

    Pensando nisso, a cada menos 1 ponto, menor o prognóstico de autonomia funcional a longo prazo.

    Por outro lado, diferente do que pode parecer, pontuações menores no ASPECTS não significam que a terapia de Trombólise Endovenosa não será bem vinda.
AVC exames
Figura 2: Tomografias analisadas pelo ASPECTS. Fonte: Medicina de Emergência Abordagem Prática, 14ª edição. Em A: Núcleo Caudado (C), núcleo lentiforme (L), ínsula (I), opérculo frontal (M1), lobo temporal anterior
(M2) e lobo temporal posterior (M3). Já em B: é considerado o território de irrigação da artéria cerebral
média, dividido em 3 partes: anterior (M4), lateral (M5) e posterior (M6).

A imagem acima foi uma análise pelo ASPECTS, em que na figura A um corte ao nível dos núcleos da base e na B, acima deles.

No AVC hemorrágico (AVCh)

Nesse subtipo de AVC, a TC de crânio possui uma relevância excepcional.

Alguns autores acreditam qe na janela de 6 a 12 horas desde a apresentação dos sintomas, a sensibilidade da TC pode alcançar 100% para o AVCh.

Para que isso seja alcançado, a TC deve ser feita e analisada sob cortes finos, a fim de identificar até mesmo pequenas quantidades de sangue. Sendo identificado esse sangue, ele terá um aspecto hiperdenso na imagem, em especial nos sulcos e cisternas encefálicas.

AVC exames
Figura 3: Paciente com 72 anos, hemorragia subaracnoidea (HSA). Seu prognóstico foi ruim, e evoluiu com coma e óbito em 2 dias. Fonte: Medicina de Emergência Abordagem Prática, 14ª ed.

Exame de Ressonância Magnética (RM) no AVC

A ressonância magnética do encéfalo tem uma sensibilidade maior no AVCi do que no AVCh, apesar de ser relevante em ambos.

Considerando a disponibilidade desse exame, é importante lembrar que ele é caro. Por isso, é possível que esteja menos disponível nos pronto socorros do que uma tomografia, por exemplo. Além disso, devido ao próprio procedimento, requer que o paciente colabore para a realização.

Então porque fazer a Ressonância Magnética de encéfalo?

Apesar de a RM poder ser uma alternativa à TC, é possível que ela seja necessária e obrigatória. Situações como essa incluem:

  • Seleção do paciente para trombólise endovenosa, se quando assintomática há mais de 4 horas e meia.
  • Seleção para critérios de estudo DAWN por oclusão de artéria carótida nterna ou do segmento M1 da ACM para trombólise mecânica. Nesse caso, se o paciente apresentou-se assintomático nas últimas 6 a 24 horas.
    O DAWN trial é um  trial multicêntrico americano coordenado pelos neurointervencionistas Raul Nogueira e Tudor Jovin.
Figura 1: Indicações de trombectomia mecânica em indivíduos com último momento assintomático entre 6 e
24 h.

A fim de dinamizar o fluxo de cuidados para o paciente e diminuir o seu tempo de porta, recomenda-se que seja aplicado um protocolo.

Esse protocolo inclui quatro sequências:

  • T2;
  • Difusão (DWI);
  • Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR);
  • Sequência de suscetibilidade magnética (p. ex., GRE, T2).

Investigação etiológica em exames no AVC

De maneira geral, a realização de uma TC de crânio e uma RM de encéfalo vai ser útil e talvez suficiente para determinar a etiologia do AVC.

A fim de ter embasamento laboratorial para isso, outros exames são necessários não apenas para a etiologia, mas como pré-requisito para terapia escolhida:

  • Coagulograma: TP e TTPA;
  • Plaquetas;
  • Troponina;
  • Velocidade de hemossedimentação;
  • Proteína C reativa;
  • Glicemia de jejum;
  • Urinálise;
  • Ureia e creatinina;
  • Ácido úrico;
  • Triglicerídeos;
  • Lipidograma (LDL e HDL);
  • Sorologia para Chagas: RIF para Chagas e Sífilis (VDRL e FTAABS).

Outros exames necessários são o eletrocardiograma. Através dele é possível descartar sinais de isquemia cardíaca aguda concomitante e arritmias crônicas ou intermitentes que predispõem a eventos embólicos, como fibrilação atrial.

Importante: a realização dos exames laboratoriais e do ECG não deve atrasar a TC de crânio! O único teste obrigatório antes do início da terapia com Alteplase intravenosa é a glicemia.

A terapia trombolítica para AVC isquêmico agudo não deve ser adiada enquanto se espera os resultados dos estudos hematológicos, a menos que o paciente tenha recebido anticoagulantes ou haja suspeita de uma anormalidade de sangramento ou trombocitopenia

Outros exames laboratoriais no AVC

Diante de um paciente com AVC que pode estar rebaixado, a falta de uma história clínica e de tempo para uma investigação mais cuidadosa deixa lacunas.

Certamente que identificar a realização breve de exames bem como a avaliação da terapia ideal são prioridades, mas conhecer outras informações pode ser fundamental para a conduta.

Para isso, podem ser realizados outros exames laboratoriais que forneçam essas respostas e guie melhor o plano terapêutico do seu paciente. A exemplo, temos:

  • Triagem toxicológica;
  • Nível de álcool sérico;
  • Beta HCG em mulheres em idade fértil;
  • Gasometria arterial se houver suspeita de hipóxia;
  • Radiografia de tórax se houver suspeita de doença pulmonar;
  • Punção lombar se houver suspeita de hemorragia subaracnoide, sem achados na TC;
  • Eletroencefalograma se houver suspeita de convulsões;
  • Radiografia de tórax, urocultura e hemoculturas são indicadas se houver febre;
  • Prova cruzada, se for necessário plasma fresco congelado para reverter uma coagulopatia.

Complemente seu raciocínio clínico aprendendo sobre tipos de AVC. Melhore seu atendimento aprendendo sobre achados clínicos no AVC, AVC isquêmico ou ainda o código do AVC no CID-10.

Exames na suspeita de AVC, quando o paciente estiver estável

Esses exames podem ser adiados para realizar quando o paciente estiver estável clinicamente.

A exceção é para pacientes com suspeita moderada ou alta de endocardite, quando a ecocardiografia pode confirmar o diagnóstico.

  • ECO Doppler transtorácico ou transesofágico – detecta causas cardiogênicas e aórticas para embolia cerebral
  • ECG de 24 horas (Holter)– arritmias paroxísticas- fibrilação atrial
  • Ecodoppler de artérias carótidas, vertebrais, Doppler transcraniano e antirressonância- estenoses arteriais intra e extracraniana
  • Angiografia cerebral digital: exame referência para identificar mecanismo da HSA

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Referências

  1. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.
  2. Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
  3. Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
  4. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association;
  5. Filho J. Uptodate. Avaliação inicial e tratamento de AVC agudo. 2021.
  6. Protocolo Gerenciado em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico.