Após definir se o paciente é candidato a trombólise ou trombectomia, a conduta seguinte é investigar a etiologia do AVC isquêmico, objetivando a prevenção de um novo evento. A partir dos exames, é possível identificar a causa e a melhor terapia para evitar recorrência.
Complemente seu raciocínio clínico aprendendo sobre tipos de AVC. Melhore seu atendimento aprendendo sobre achados clínicos no AVC, AVC isquêmico ou ainda o código do AVC no CID-10.
Veja também quais exames solicitar no paciente com AVC, aprenda quais são os sinais precoces do AVC na TC, assim como o escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo.
Investigação etiológica para prevenção do AVC
AVC aterosclerótico (doença de grandes vasos)
Para avaliar os vasos extracranianos e intracranianos:
- Ultrassonografia com Doppler de carotidas, vertebrais e transcraniano
- Angiotomografia intra e extra craniana
- Angiorressonância cervical e intracraniana
- Arteriografia convencional (padrão-ouro. No entanto, é um exame invasivo e pouco disponível)
Identificou doença de grandes vasos?
Institua a terapia antiplaquetária, com AAS e Estatina, além de correção de fatores de risco.
Saiba os pontos principais no AVC hemorrágico e especificamente na Hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA), a conduta no AVC isquêmico e hemorrágico, quais são os achados da TC de um paciente com suspeita de AVC isquêmico, como prevenir um novo episódio de AVC e muito mais.
Estenose de artéria carótida
Sintomática: AVC ou AIT nos últimos 6 meses atribuído a doença aterosclerótica ipsilateral à artéria carótida acometida.
Assintomática: Sem repercussões neurológicas
É sintomática? O grau de estenose define o tratamento
- <50%: Tratamento clínico
- 50-69%:
- Homem- endarterectomia
- Mulher: clínico ou intervenção
- 70-99%: Intervenção (endarterectomia)
Oclusão completa da carótida é contraindicação para abordagem intervencionista, devendo ser realizado o tratamento clínico.
A intervenção é realizada com endarterectomia. Exceto se paciente com alto risco cirúrgico, quando deverá ser feita intervenção endovascular.
Alto risco cirúrgico
- Pneumopatia
- Cardiopatia grave
- Dificuldade de acesso cirúrgico
- Radioterapia ou cirurgia cervical prévia
- Oclusão contralateral da carótida
- Paralisia do nervo laríngeo contralateral
- Idade > 80 anos
Quando abordar a estenose da carótida interna assintomática?
- Progressão da estenose
- Instabilidade da placa, com ulcerações
- Detecção de embolia assintomática pelo doppler transcraniano
- Reserva cerebrovascular reduzida
- Infartos embólicos silentes
AVC cardioembólico
Exames para investigação:
- ECG
- ECO Transtorácico e/ou Transesofágico
- Holter 24h
- Holter 7 dias
Alto risco de cardioembolia
Na presença de achados sugestivos de alto risco de cardioembolia, deverá ser feita a anticoagulação oral com varfarina ou novos anticoagulantes (rivaroxabana, dabigatrana ou apixabana).
A fibrilação atrial apresenta alto risco cardioembólico.
Infarto de pequenos vasos (lacunar)
Prevenção com AAS (50-300mg/dia) e estatina, além do controle de fatores de risco com mudança de hábitos de vida.
Investigação trombofilia
- Fator V de Leiden
- Gene da protrombina
- Proteina C
- Proteina S
- Antitrombina 3
- Investigação de SAF
- Homocisteína
- Eletroforese Hb
Classificação de TOAST para causas de AVC isquêmico
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Perguntas Frequentes:
1 – Como investigar um AVC de etiologia cardioembólica?
ECG, EcoTT, Holter 24h ou 7 dias.
2 – Em qual paciente fazemos intervenção com endarterectomia?
Naquele com grau de estenose da carótida interna entre 70 e 99%, desde que ele não seja um paciente de alto risco cirúrgico.
3 – Como fazer a prevenção secundária do AVC de etiologia aterosclerótica?
Institua a terapia antiplaquetária, com AAS e Estatina, além de correção de fatores de risco.
Referências
- Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2017.
- 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association;
