Osteoporose é a diminuição da resistência óssea predispondo um indivíduo a fraturas de fragilidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
fratura de fragilidade é definida como “uma fratura causada por um trauma que seria insuficiente para fraturar um osso normal, resultado de uma redução da resistência compressiva ou torsional”.

A resistência óssea por sua vez é resultante da interação entre quantidade e qualidade óssea. A quantidade óssea é mensurada através da densitometria óssea de dupla emissão com fontes raio X (DXA), que avalia a densidade mineral óssea (DMO). Já a qualidade óssea é produto da arquitetura, remodelamento ósseo e mineralização. Não existe padrão-ouro até
o momento para avaliação da resistência óssea.

Como podemos classificar a osteoporose?

A osteoporose pode ser classificada em várias categorias, dependendo dos critérios utilizados. Algumas das classificações mais comuns incluem:

Classificação baseada na densidade mineral óssea (DMO):

• Osteoporose: DMO 2,5 desvios padrão abaixo da média para adultos jovens do mesmo sexo.
• Osteopenia: DMO entre 1 e 2,5 desvios padrão abaixo da média para adultos jovens do mesmo sexo.

Classificação baseada na presença ou ausência de fraturas:

• Osteoporose primária: fraturas ocorrem em decorrência da perda óssea associada ao envelhecimento.
• Osteoporose secundária: fraturas ocorrem em decorrência de outras condições médicas, como doenças crônicas ou uso prolongado de corticosteroides.

Classificação baseada na localização das fraturas:

• Osteoporose vertebral: fraturas ocorrem nas vértebras da coluna vertebral.
• Osteoporose não-vertebral: fraturas ocorrem em outras áreas do corpo, como o quadril, o punho ou o fêmur

Qual a diferença entre osteoporose e osteomalácia?

A osteoporose e a osteomalácia são duas condições diferentes que afetam a saúde óssea, embora possam apresentar sintomas semelhantes.

A osteoporose é uma doença caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura do osso, o que resulta em fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas. Geralmente, a osteoporose é mais comum em mulheres após a menopausa e em idosos, embora também possa afetar homens e mulheres mais jovens.

Já a osteomalácia é uma condição na qual a mineralização óssea é inadequada, resultando em ossos fracos e flexíveis. A osteomalácia ocorre quando há uma deficiência de vitamina D ou problemas de absorção de cálcio e fósforo no intestino, o que pode levar a uma mineralização óssea inadequada.

Epidemiologia

Ocorre preferencialmente em mulheres na pós-menopausa e em indivíduos idosos. Na pós-menopausa a principal perda de massa óssea ocorre nos primeiros cinco anos e decorre de desequilíbrio entre o aumento da reabsorção óssea em relação a formação óssea.

Mulheres obesas, negras e ativas têm maior massa óssea que brancas, magras e sedentárias, tanto pela questão étnica como pelo estímulo de
carga no osso.

Fatores de risco para osteoporose

A osteoporose é uma condição multifatorial, ou seja, vários fatores podem influenciar o seu desenvolvimento. Alguns dos principais fatores de risco para a osteoporose incluem:

• Idade
• Sexo: as mulheres têm um risco maior de desenvolver osteoporose do que os homens, principalmente após a menopausa, devido à diminuição dos níveis de estrogênio.
• Histórico familiar
• Baixa massa óssea
• Tabagismo: o tabagismo está associado a uma diminuição da densidade mineral óssea e aumenta o risco de fraturas.
• Inatividade física
• Má alimentação
• Consumo excessivo de álcool

Fisiopatologia

A matriz óssea pode ser dividida em orgânica e inorgânica. A orgânica é a menor porcentagem da sua composição (em torno de 20%) e faz referência ao colágeno do tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas, que conferem flexibilidade ao tecido ósseo.

Já o componente inorgânico é responsável por suportar força de compressão, representa 80% do tecido ósseo sendo composto por conteúdo mineral, cálcio, fósforo, hidroxiapatita.

O tecido celular ósseo é formado por osteclastos, osteoblastos e osteócitos.
Os osteoclastos são de origem hematopoiética e responsáveis pela reabsorção óssea. Já os osteoblastos são de origem mesenquimal e atuam na formação óssea e por último os osteócitos que são peça fundamental para todo o processo de remodelamento ósseo.

Como é a organização do tecido ósseo?

A organização do tecido ósseo é dividida em trabecular e cortical (compacto). O osso trabecular ou esponjoso é metabolicamente mais ativo que o cortical e se situa principalmente nas vértebras, extremidade de ossos
longos (ex.: fêmur) e rádio distal.

Existem vários determinantes da massa óssea de um indivíduo, dentre eles destaca-se a genética, etnia e sexo. Fatores externos como dieta adequada em cálcio e exercícios físicos também contribuem para ganho ósseo. O pico de massa óssea em indivíduos saudáveis ocorre aos trinta anos.

O que causa a osteoporose?

Osso é um tecido dinâmico que é constantemente remodelado em resposta a estímulos mecânicos e hormonais. No processo de remodelação óssea envolve a atividade dos osteoblastos, células que produzem novo osso, e dos osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea. Em indivíduos saudáveis, o processo de formação e reabsorção óssea está em equilíbrio, mantendo a densidade mineral óssea estável ao longo do tempo.

No entanto, em indivíduos com osteoporose, esse equilíbrio é interrompido e a taxa de reabsorção óssea se torna maior que a taxa de formação óssea. Isso pode ocorrer devido a uma variedade de fatores, incluindo deficiência de estrogênio em mulheres na menopausa, baixos níveis de vitamina D e cálcio, fatores genéticos, uso prolongado de corticosteroides e outros medicamentos, entre outros.

Com o tempo, a perda óssea leva a uma diminuição da densidade mineral óssea e à deterioração da microarquitetura óssea. Os ossos tornam-se menos densos, mais porosos e mais suscetíveis a fraturas, especialmente nas vértebras, quadril e punho.

Como é feito o diagnóstico da osteoporose?

O diagnóstico da osteoporose é geralmente feito através de uma combinação de história clínica, exame físico e testes diagnósticos.

O primeiro passo é realizar uma avaliação clínica, que inclui a análise dos fatores de risco para osteoporose, como:

• Idade
• Sexo
• História familiar
• Hábitos de vida
• Uso de medicamentos
• Também são avaliados sintomas como dor óssea, deformidades, perda de altura e alterações posturais.

O próximo passo é realizar testes diagnósticos, que incluem a densitometria óssea, que mede a densidade mineral óssea (DMO) em regiões específicas do corpo. Geralmente a medição é na coluna lombar, no fêmur e no antebraço. A densitometria óssea é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose.

Além disso, outros exames podem ser realizados para avaliar a função óssea e a qualidade óssea, como:

• Análise da concentração de cálcio e fosfato no sangue
• Dosagem de hormônios (como vitamina D e paratormônio)
• Exame de urina para avaliar a perda óssea
• Exames de imagem, como radiografias e tomografias computadorizadas.

Exames complementares

A avaliação laboratorial deve ser realizada para se afastar causas secundárias de osteoporose e excluir outros diagnósticos.

Existe uma triagem laboratorial mínima indicada para todos os pacientes que inclui:

• Hemograma
• Cálcio
• Fósforo
• PTH
• Vitamina D
• Fosfatase alcalina
• Creatinina
• Função tireoidiana
• Eletroforese de proteínas séricas
• Cálcio na urina 24 horas
• Testosterona (homens).

Caso triagem normal e se suspeite fortemente de causa secundária, uma investigação complementar deve ser feita.

Como é feito o rastreamento?

O rastreamento de osteoporose com densitometria óssea deve ser solicitado, de modo geral, em mulheres acima de 65 e homens acima de 70 anos. Repetida de 1-2 anos. Existem outras indicações para o exame (tabela 2).

Pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a definição de osteoporose densitométrica é T -score ≤ -2,5 DP. Outros valores T score: > -1 normal; ≤-1,0 e > -2,5 osteopenia.

O T-score é utilizado para mulheres na pós-menopausa ou homens acima de 50 anos e compara em desvios-padrão com uma população jovem saudável. Já o Z-score é utilizado em mulheres não menopausadas ou homens abaixo dos 50 anos e compara em desvios padrão com uma população de mesma idade e sexo. Nesta população se estabelece o diagnóstico de “baixa massa óssea para idade” quando Z score < -2,0 DP.

Os sítios avaliados na densitometria óssea são coluna total e fêmur (total e colo). O rádio distal também pode ser avaliado na impossibilidade de um dos dois sítios.

Ferramenta Frax

A calculadora FRAX é utilizada para estimar o risco de fratura osteoporótica em dez anos. Tem papel especialmente naqueles casos em que não há osteoporose densitométrica, porém existem fatores de risco e devemos decidir se há a necessidade de intervenção farmacológica específica.

Esses fatores de risco incluem:

• Fratura por fragilidade prévia
• Fratura de quadril nos pais
• Tabagismo
• Uso de glicocorticoide
• Artrite reumatoide
• Etilismo
• Osteoporose secundária. A calculadora está disponível no link: http:// abrasso.org.br/calculadora/calculadora/

Quais as manifestações clínicas da osteoporose?

Trata-se de uma doença silenciosa, em que os sintomas e sinais clínicos são decorrentes já do desfecho da doença, que são as fraturas de fragilidade (colo de fêmur, úmero proximal, rádio distal e vertebral).

A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose e na maioria das vezes é assintomática, se suspeita na presença de perda progressiva de altura ou cifose importante. Já as fraturas de colo de fêmur e rádio distal são sintomáticas e decorrentes de queda.

Classificação da fratura vertebral

A fratura vertebral pode ser diagnosticada através da radiografia simples de coluna.

É classificada de acordo com o local de fratura do corpo vertebral, em anterior, posterior ou bicôncava (em peixe), e o grau de redução, em grau I (20-25%), grau II (25 a 40%) e grau III (>40%).

Osteoporose secundária

A osteoporose secundária deve ser investigada na presença de baixa densidade mineral óssea em indivíduos jovens, fratura inexplicada e homens com baixa massa óssea.

As causas de osteoporose secundária são listadas na tabela abaixo:

Tratamento da osteoporose

O tratamento pode ser dividido em:

• Não medicamentoso
• Farmacológico

Não medicamentoso

Inclui a prescrição de exercícios físicos com carga, uma vez que estimula o osteócito a:

• Promover o aumento da massa óssea
• Fortalecimento muscular

Evitar exercícios de hiperflexão e torção de coluna também é essencial. Além disso, cessar fatores de risco modificáveis, como etilismo e tabagismo.

Para esses pacientes, orienta-se também a ingesta adequada de cálcio 1000 a 1200mg ao dia. Diminuir ou suspender se possível o uso do glicocorticoide ou outras drogas associadas a perda de massa óssea (tabela 6). Utilização de protetores de quadril.

Medicamentoso

A suplementação de cálcio deve ser realizada preferencialmente pela dieta. Caso não seja possível, podem ser utilizados suplementos carbonato de cálcio ou citrato de cálcio. A vitamina D deve ser suplementada afim de manter níveis adequados, no mínimo 30ng/ml.

O tratamento farmacológico específico deve ser realizado nas seguintes situações:

• Presença de fratura vertebral ou quadril, independentemente da densidade mineral óssea
• Densitometria óssea com T-score ≤-2,5 DP em coluna lombar, colo de fêmur, fêmur total ou terço distal do rádio; baixa massa óssea (T score entre -1 e -2,5)
• Probabilidade de fratura osteoporótica maior (inclui quadril, úmero, punho e vertebral) em 10 anos ≥ 20%
• Probabilidade de fratura osteoporótica de quadril em 10 anos ≥ 3%, ambas probabilidades calculadas pelo FRAX.

Os medicamentos específicos são divididos de acordo com mecanismo de ação em: antirreabsortivos, anabólicos e mistos.

Bisfosfonatos

São medicações que induzem a apoptose do osteoclasto. Geralmente constituem primeira opção de tratamento, em virtude da acessibilidade e eficácia comprovada na prevenção de fraturas vertebrais, não vertebrais e quadril (com exceção do ibandronato que não tem eficácia comprovada para fratura de quadril).

Orientar administração dos bisfosfonatos orais com água, em jejum e não deitar ou comer por 30 a 60 minutos.

Contraindicações aos bisfosfonatos:

• Esofagite (via oral)
• Clearence de creatinina < 30 ml/ min
• Hipocalcemia
• Fratura atípica
• Osteonecrose de mandíbula.

Nos casos de insuficiência renal com contraindicação ao bisfosfonato, pode ser utilizado o anticorpo monoclonal anti RANK-L (denosumabe). Em pacientes que serão submetidos a implantes dentários é recomendado a suspensão do bisfosfonato três meses antes do procedimento pelo risco de osteonecrose de mandíbula.

Denosumabe

O denosumabe é considerado uma medicação antirreabsortiva, pois inibe a ligação RANK-RANK L e diminui a diferenciação e atividade osteoclástica. É a medicação antirreabsortiva que mais aumenta massa óssea e se mostrou eficaz na prevenção de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril.

Deve-se reforçar a necessidade de aderência ao tratamento, uma vez que na falta de seu uso ocorre perda de toda massa óssea ganha previamente. Seu uso é subcutâneo e feito de seis em seis meses. Seus efeitos colaterais incluem osteonecrose de mandíbula, fratura atípica e celulite.

Estrogênio

O uso de estrógeno conjugado mostrou reduzir o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais, porém aumentou risco cardiovascular e de câncer de mama.

Não é indicado para tratamento de osteoporose, mas pode ser considerado para prevenção logo nos primeiros anos de menopausa e com cautela, considerando-se seus eventos adversos.

Raloxifeno

Modulador seletivo dos receptores de estrógeno (SERM). Ao se ligar ao receptor estrogênico faz efeito agonista ósseo e antagonista na mama.

Pode ser usado em mulheres com histórico de câncer de mama pelo seu efeito protetor neoplásico, quanto a osteoporose mostrou reduzir o risco de fraturas vertebrais apenas. Efeitos colaterais incluem câimbras, fogachos e tromboembolismo.

Teriparatida

É constituída pelos primeiros 34 aminoácidos da molécula de PTH humano e estimula a formação óssea. Notem que a secreção contínua de PTH acarreta em perda de massa óssea (análogo ao que ocorre no hiperparatireoidismo primário), já a teriparatida, ministrada diariamente como pulsos de PTH, ocorre o inverso, uma atividade anabólica óssea.

A teriparatida é utilizada preferencialmente em casos de fratura atípica, osteoporose grave (T-score < -3,0) com fratura vertebral. Sua limitação de uso é principalmente o custo elevado. O tempo de utilização
é por 18 a 24 meses e é contraindicada em situações
de hipercalcemia, crianças e doença de Paget pelo
risco de osteossarcoma.

Ranelato de Estrôncio

Reservado para casos que não responderam ou tiveram contraindicações aos fármacos de primeira linha (bisfosfonatos, denosumabe, teriparatida).

É contraindicado em pacientes com doença prévia ou atual cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular, tromboembolismo ou hipertensão arterial não controlada. Será a escolha nos pacientes que já fizeram uso de denosumabe ou bisfosfonatos, evoluíram com fratura atípica ou osteonecrose de mandíbula e já usaram teriparatida.

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Referência bibliográfica

• World Health Organization (WHO). Prevent and management of osteoporosis. Library cata-loguing in publication date. 2003.
• Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937.

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