Confira o resumo completo sobre a inflamação crônica e entenda de uma vez por todas como ela pode ocorrer!

A inflamação, seja aguda ou crônica, é um processo que ocorre em resposta a exposição de agentes agressores ao corpo que atacam a imunidade e o equilíbrio fisiológico e bioquímico do corpo.

Para determinar uma inflamação crônica, observamos a duração desse processo. Se é um processo prolongado (semanas ou meses), será uma inflamação crônica e haverá características específicas que sugerem essa classificação.

Esse tipo de resposta pode ser precedido por uma fase aguda em que não houve a cura, pode ocorrer como parte normal do processo de cura após inflamação cura ou na resposta lenta e sem qualidade sem inflamação aguda anterior. 

Algumas alterações são marcas da inflamação crônica devido a presença de lesões persistentes, como angiogênese e fibrose. Dependendo de suas características gerais, pode ser granulomatosa ou não.  

O conhecimento desses processos fisiopatológicos que ocorrem na inflamação crônica é indispensável, principalmente para que não haja confusão com a inflamação aguda.

Etiologia da inflamação crônica

Compreender a etiologia de uma inflamação crônica vai depender em muito do contexto clínico em que ela se apresenta, mas organizamos uma pequena lista de condições comuns na prática clínica para te ajudar numa visão geral do assunto.

São alguns contextos em que inflamações crônicas podem acontecer:

• Infecções persistentes por microrganismos difíceis de erradicar, como ocorre com as micobactérias, Treponema pallidum, na esquistossomose e alguns vírus e fungos;  
• Doenças inflamatórias imunomediadas e doenças reumatológicas como artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, úlcera péptica crônica, entre outras;
• Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos como a sílica;
• Entre outras.

Componentes da inflamação crônica  

Ao contrário da inflamação aguda, que é caracterizada pelas alterações vasculares, edema e infiltrado predominantemente neutrofílico, a inflamação crônica caracteriza-se por um conjunto de alterações: 

• Infiltração de células mononucleares inflamatórias; 
• Destruição tecidual induzida por lesão persistente e/ou inflamação;
• Reparo, envolvendo proliferação de novos vasos (angiogênese) e fibrose. 

Esses processos ocorrem concomitantemente, sendo um processo altamente dinâmico que dependem da resposta imunológica, bioquímica e fisiológica de cada indivíduo.

A transição entre a inflamação aguda e a crônica ocorre quando a resposta aguda não pode ser resolvida ou devido à persistência do agente lesivo ou por causa da interferência com o processo normal de cura.

Células e mediadores da inflamação crônica  

A infiltração com células inflamatórias mononucleares inclui a ação de macrófagos, linfócitos e outras células indispensáveis nesse processo. Abaixo abordaremos o papel que cada um desses elementos desempenha na inflamação crônica.

Macrófagos

Os macrófagos são as células mais importantes na inflamação crônica e desempenham uma função fagocitária. Elas derivam dos monócitos do sangue circulante, após sua emigração da corrente sanguínea. 

A ativação dessas células pode ocorrer por duas principais vias, a clássica e a alternativa. A ativação geralmente inclui citocinas ativadas por fatores do sistema imunológico e não imunológico.

Os macrófagos classicamente ativados (M1) produzem enzimas lisossômicas, NO e ERO, todas aumentando sua habilidade em destruir organismos fagocitados e secretando citocinas que estimulam a inflamação. 

Os macrófagos ativados pela via alternativa (M2) são ativados por interleucinas (IL-4, IL-3) e atuam diretamente no processo de reparo ao incitar a proliferação de fibroblastos, aumentar a produção de matriz conjuntiva e a criação de novos vasos. 

Linfócitos

A ativação de linfócitos B e T é parte da resposta imune adaptativa em infecções e doenças imunológicas e eles são mobilizados duas condições:

• A manifestação de qualquer estímulo imune específico como infecções;
• Na inflamação não mediada imunologicamente, como a necrose isquêmica ou trauma.

Esses dois fatores são os principais norteadores da inflamação em muitas doenças autoimunes e inflamatórias crônicas. 

Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios usando alguns dos mesmos pares de moléculas de adesão e quimiocinas que recrutam outros leucócitos. 

Nos tecidos, os linfócitos B podem se desenvolver em plasmócitos, que secretam anticorpos, e os linfócitos T CD4+ são ativados para secretar citocinas.

Os linfócitos e macrófagos interagem de modo bidirecional e essas interações têm um papel importante na inflamação crônica: 

• Os macrófagos apresentam os antígenos às células T, expressam moléculas de membrana (chamadas coestimuladoras) e produzem citocinas (IL-12 e outras) que estimulam as respostas da célula T. 
• Linfócitos T ativados, por sua vez, produzem citocinas, descritas anteriormente, que recrutam e ativam macrófagos e depois promovem mais apresentação do antígeno e mais secreção de citocinas.

Por mais que neutrófilos, eosinófilos e mastócitos são células clássicas da inflamação aguda, muitas formas de inflamação crônica podem continuar a mostrar extensos infiltrados dessas células, como resultado da persistência do agente agressor.

Processo de reparo tecidual 

Se a lesão do tecido é grave ou crônica e resulta em danos às células do parênquima e do tecido conjuntivo ou se células que não se dividem forem lesadas, o reparo não pode ser feito apenas por regeneração.

Nesse contexto, ele ocorre a partir da substituição com tecido conjuntivo e formação de cicatriz. 

O reparo por deposição de tecido conjuntivo consiste em um processo sequencial que segue a resposta inflamatória com:

• Formação de novos vasos (angiogênese);
• Migração e proliferação de fibroblastos;
• Formação do tecido de granulação;
• Maturação e reorganização do tecido fibroso (remodelamento) para produção de uma cicatriz fibrosa estável. 

O reparo por tecido conjuntivo começa com a formação de tecido de granulação (formado por fibroblastos junto com a abundância de vasos e leucócitos dispersos, tendo aparência granular e rósea).

Esse processo termina apenas quando ocorre a deposição de tecido fibroso. Múltiplos fatores de crescimento estimulam a proliferação dos tipos celulares envolvidos no reparo, incluindo TGF-b, PDGF e FGF. 

Inflamação crônica granulomatosa  

A inflamação granulomatosa é um padrão distintivo de inflamação crônica clássica, caracterizada por agregados de macrófagos ativados com linfócitos esparsos.

Aqui, os macrófagos ativados recebem o nome de granulomas e por isso esse tipo de resposta é chamado de granulomatoso. A ativação desses macrófagos se expressa pelo aumento e achatamento das células.O reconhecimento do padrão granulomatoso é importante devido ao número limitado de condições: 

• Em respostas persistentes de células T a certos microorganismos como Mycobacterium tuberculosis, T. pallidum, Schistosoma spp. ou fungos; 
• Em algumas doenças inflamatórias imunomediadas, como doença de Crohn e granulomatose de Wegener;
• Em condições de etiologia desconhecida, como sarcoidose. 

O granuloma isola o agente agressor, sendo um mecanismo muito útil de defesa. Porém, o agente pode ser resistente a destruição e, em algumas doenças, a inflamação granulomatosa com fibrose pode ser a causa da disfunção do órgão. 

Isso ocorre, por exemplo, na tuberculose, como vemos na imagem abaixo.

As etiologias mais conhecidas que estão associadas a inflamação granulomatosa são:

• Artrite temporal, doença de Chron e sarcoidose no grupo das doenças de causas inflamatórias;
• Silicose e beriliose como agentes inorgânicos em formato de partículas;
• Tuberculose, hanseníase, sífilis, esquistossomose, algumas infecções fúngicas específicas e a doença de arranhadura do gato entre as etiologias infecciosas. 

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O conhecimento dos mecanismos que promovem a inflamação crônica é de absoluta importância para ajudar na compreensão da clínica e do tratamento dos pacientes que apresentam essas condições.

Para facilitar o processo de entendimento sobre as inflamações de forma geral, é preciso ter conceitos de imunologia e patologia bem consolidados, pois a inflamação dialoga entre esses dois campos do conhecimento.

Sugestão de leitura complementar

• Resumo sobre inflamação aguda
• Inflamação granulomatosa: uma aliada na busca do diagnóstico | Colunistas
• Inflamação Crônica e Granulomatosa | Colunistas
• Resumo sobre linfócitos (completo) – Sanarflix
• Resumo sobre neutrófilos (completo) – Sanarflix
• As três fases da cicatrização | Colunistas

Referências bibliográficas

1. ABBAS, Abul K.; PILLAI,Shiv; LICHTMAN, Andrew H.. Imunologia:Celular e Molecular. 9 ed. Rio De Janeiro: Editora Elsevier Ltda, 2019. 
2. Robbins, patologia básica / Vinay Kumar… [et al] ; [tradução de Claudia Coana… et al.]. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.