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Definição
A tosse é um sintoma que possui uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico. É um mecanismo de defesa com função de eliminar materiais inalados e retirar excesso de muco.
Elas pode ser classificada em 3 categorias:
- Aguda: é a presença de tosse autolimitada, com duração de até três semanas.
- Subaguda: duração entre três a oito semanas.
- Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.
A tosse também pode ser classificada de acordo com a presença ou não de escarro. A seca é aquela desprovida de escarro, já na produtiva, há expulsão de muco.
Patogênese
Em condições fisiológicas, a tosse é um reflexo de defesa da via aérea e é controlada pelo tronco e córtex cerebral.
O início deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória (faringe, traquéia, carina, pontos de ramificação das grandes vias aéreas e porção distal das pequenas vias aéreas), e posteriormente ele é enviado à medula. Esses receptores são ativados por estímulos químicos (ácido, calor e compostos semelhantes à capsaicina) e mecânicos.
Os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um indivíduo poderá apresentar uma pneumonia alveolar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.
Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula. A via aferente é composta por fibras nervosas sensoriais vagais, que estão localizadas no epitélio ciliado das vias aéreas superiores e ramos cardíacos e esofágicos a partir do diafragma. Essas aferências chegam difusamente à medula. Desse local, o estímulo segue para o centro da tosse, localizado na porção superior do tronco cerebral e na ponte, que é controlado por centros corticais superiores e gera eferências, estimulando a musculatura respiratória por meio do nervo vago, nervos frênicos e motores espinhais, para desencadear o reflexo da tosse.
Epidemiologia da tosse
A tosse é uma das causas mais comuns de procura por atendimento médico e pode estar relacionada a uma grande variedade de doenças, pulmonares e extrapulmonares.
Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamentos.
Na população geral, a prevalência varia de 3 a 40%. Entre adultos não tabagistas, a prevalência de tosse é de 14 a 23%. Esse sintoma é mais prevalente em mulheres, sobretudo após a menopausa, mas não há explicação fisiopatológica para essa diferença.
Entretanto, acredita-se que as diferenças entre os sexos no reflexo da tosse são consequências de fatores biológicos, genéticos, comportamentais e sociais.
Causas de tosse
Tosse aguda: as maiores causas da forma aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites.
Tosses subaguda: uma das causas mais comuns de forma subaguda é a pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.
Tosses crônica: estão mais relacionadas a tuberculose, gotejamento pós-nasal, asma, DPOC, refluxo gastroesofágico, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e bronquite eosinofílica.
A tosse produtiva geralmente está presente em doenças como bronquite crônica, asma, bronquiectasia, pneumonia e outros. Uma quadro de tosse seca muito comum se dá pelo uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), sobretudo o captopril. Isso se dá pelo acúmulo de bradicinina no pulmão.
Manejo do paciente com tosse
A avaliação inicial da tosse inclui história e exame físico detalhados. A terapia destinada a uma etiologia específica deve ser administrada com base em pistas da avaliação inicial. Se o paciente estiver usando um inibidor da ECA, a medicação deve ser descontinuada.
Os quadro agudos são geralmente auto-limitados e referentes a infecções de vias aéreas superiores. Na suspeita de pneumonia bacteriana, a antibioticoterapia está indicada. Em tosses que persistem por mais de 3 semanas deve-se dar atenção especial para a possibilidade de uma etiologia pós-infecciosa.
Em pacientes adultos cuja tosse durou mais de oito semanas, uma radiografia de tórax é normalmente realizada como parte da avaliação inicial, para descartar uma etiologia mais graves que exigiria avaliação adicional ou tratamento específico, como tuberculose ou DPOC.
Se nenhuma pista for fornecida pela avaliação inicial e raio-X, a primeira etapa na maioria dos pacientes é iniciar a terapia empírica para gotejamento pós-nasal com uma combinação de anti-histamínico-descongestionante de primeira geração. Se o paciente obtiver alívio completo com esse regime empírico e puder ser retirado do regime anti-histamínico-descongestionante, nenhuma avaliação adicional será necessária.
Se não houver melhora após duas a três semanas de terapia empírica para gotejamento pós-nasal, deve-se realizar espirometria pré e pós-broncodilatador para avaliar hiperresponsividade brônquica. Se a tosse continuar problemática, o paciente pode ser tratado empiricamente para refluxo gastroesofágico com um inibidor da bomba de prótons e com estilo de vida e modificações dietéticas adequadas. As causas raras de tosse são avaliadas com base no quadro clínico e na ausência de resposta às terapias acima.
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