Ciclo Clínico

Resumo: Torção Anexial | Ligas

Resumo: Torção Anexial | Ligas

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Definição

A torção caracteriza-se pelo entrelaçamento dos componentes anexiais. A mais comum é a rotação do ovário e da tuba uterina, os quais se torcem como uma entidade única no eixo criado entre o ligamento infundibulopélvico e o ligamento útero-ovariano. Geralmente envolve ambas as estruturas, mas pode envolver apenas o ovário (em torno do mesovário) e, mais raramente, apenas a tuba uterina (sobre a mesossalpinge).

A torção pode acontecer com anexos normais, mas, em 50 a 80% dos casos, massas ovarianas unilaterais são identificadas. Em geral, ocorre em mulheres com ovários moderadamente ampliados, muitas vezes em associação com um cisto ovariano, e com menor frequência em ovários muito aumentados de tamanho. O teratoma cístico benigno é a neoplasia mais comum a sofrer torção. Em razão das aderências, o carcinoma ovariano e as massas inflamatórias como endometriomas ou abscessos, raramente são afetados por torção. As torções totais ou parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser causas de abdome agudo ao causarem isquemia das estruturas distais ao pedículo torcido e início agudo de dor.

Epidemiologia

A incidência é desconhecida, visto que o diagnóstico definitivo é feito durante a cirurgia. Porém, a prevalência anual é de aproximadamente 2 a 6% e corresponde a 3% das emergências ginecológicas. Estima-se que 3% das pacientes com dor abdominal aguda que chegam ao serviço de emergência têm torção anexial. É mais comum no período reprodutivo, porém mulheres na pós-menopausa também podem ser afetadas. Acontece um número desproporcional de casos de torção anexial durante a gravidez, resultando em 20 a 25% de todos os casos.

Fisiopatologia da Torção Anexial

Uma maior mobilidade das massas anexiais leva a maior taxas de torção. Os ligamentos útero-ováricos, que são mais longos congenitamente, promovem uma mobilidade excessiva de mesovário ou de tubas uterinas aumentando o risco, inclusive de anexos normais. De forma equivalente, ovários patologicamente aumentados com diâmetro > 6 cm caracteristicamente saem da pelve verdadeira, com consequente ausência de restrições ósseas e aumento da mobilidade e do risco de torção. Dessa forma, as taxas de torção mais elevadas são verificadas nas massas anexiais com 6 a 10 cm. A torção de anexos mais comumente envolve o anexo direito, provavelmente pela menor mobilidade do ovário esquerdo causada pelo sigmoide.

Existe uma manutenção do fluxo sanguíneo para as estruturas anexiais envolvidas, mesmo com a rotação dos seus pedúnculos vasculares. Isso acontece porque primeiro, os anexos são nutridos pelos respectivos ramos anexiais dos vasos uterinos e vasos ovarianos e durante a torção um deles, mas não os dois, pode estar envolvido. E segundo porque embora as veias com baixa pressão que drenam os anexos sejam comprimidas pelo pedúnculo torcido, as artérias de pressão alta resistem à compressão. Existe, portanto, um influxo contínuo, porém a saída do sangue está reprimida, levando a uma congestão e edema dos anexos, mas estes não infartam. Logo, é aceitável a conduta conservadora durante a cirurgia para casos de torção inicial. Entretanto, com a persistência do edema estromal, as artérias podem ser comprimidas, gerando infarto e necrose anexial e necessidade de anexectomia.

Quadro clínico de Torção Anexial

Deve-se pensar em torção anexial quando a paciente estiver com uma dor unilateral intensa aguda de baixo ventre, de instalação súbita associada a uma massa dolorosa em topografia de anexo e a também náuseas e vômitos. Essa dor está localizada no lado comprometido com irradiação para flanco, região inguinal ou coxa e pode ser caracterizada como constante ou intermitente, podendo ocorrer durante vários dias a meses antes da admissão, pode haver, também, um histórico de episódios de dor transitórios semelhantes, indicando torção parcial anterior. A intensidade da dor varia, nem sempre é grave e se deve à oclusão do pedículo vascular, com hipóxia subsequente.

O quadro clínico depende do grau da torção, pois se mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. Sintomas adicionais podem incluir náuseas (70%), vômitos (45%), dor no flanco e febre, a qual sugere necrose anexial (20%). Se a torção for prolongada, os anexos podem sofrer necrose e até ser infectados, causando sinais de peritonite. A torção de tumores de ovário pode levar a hemoperitônio por obstrução venosa com extravasamento sanguíneo, dificultando o diagnóstico. A ausência de sinais físicos evidentes pode dificultar o diagnóstico. Pode-se não conseguir palpar a massa anexial e durante os estágios iniciais a paciente pode não manifestar sensibilidade ou desconforto significativo no exame físico.

Diagnóstico de Torção Anexial

O diagnóstico de Torção Anexial é basicamente clínico, mas pode ser auxiliado por exames complementares com achados laboratoriais e de imagem, já que os sinais e sintomas são inespecíficos e, portanto, comuns a quadros clínicos de outras doenças. A maioria dos exames laboratoriais é normal, apesar de uma leve leucocitose ser observada em 27 a 50% das pacientes. O diagnóstico é confirmado na laparoscopia em aproximadamente 10 a 44% das pacientes.

A ultrassonografia pélvica, associada ou não ao Doppler, é o estudo de imagem mais utilizado para auxiliar no diagnóstico de torção anexial, sendo a abordagem mais comumente utilizada a transvaginal que permite uma melhor visualização dos vasos ovarianos. O aspecto da torção varia de acordo com o comprometimento vascular, com as características de qualquer massa intraovariana ou intratubárias associada e com a presença ou não de hemorragia. Os achados comuns são: uma massa ovariana, aumento unilateral do ovário, fluido livre em fundo de saco posterior e estruturas císticas periféricas uniformes.

Conforme acontece a torção do anexo, o fluxo venoso e linfático é comprometido, o que leva ao aumento do volume e edema e, posteriormente, fluxo arterial ausente. Com o suprimento sanguíneo arterial comprometido, o ovário pode ser visto à ultrassonografia como um halo anecoico. O pedúnculo torcido pode se apresentar com o aspecto de padrão em olho de boi ou em alvo ou caracol, representada por uma estrutura hiperecoica arredondada com múltiplos anéis largos hipoecoicos concêntricos no interior. A torção anexial pode ser confundida com gravidez ectópica, endometrioma, cisto ovariano hemorrágico e abscesso tubo-ovariano. A USG transvaginal com doppler, em muitas pacientes, evidencia a interrupção do fluxo sanguíneo normal. A presença de fluxo, no entanto, não deve excluir a possibilidade de torção, uma vez que nas torções incompletas ou intermitentes é possível a manutenção do fluxo arterial e venoso ao exame. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são úteis para esclarecer o diagnóstico nos casos ambíguos.

Conduta

Trata-se, portanto, de uma emergência cirúrgica e existem opções conservadoras e definitivas para o tratamento. Os objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos envolvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia, entretanto achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas adicionais. Devem ser considerados para a decisão de qual tratamento será realizado a idade, o desejo de fertilidade futura, menopausa e evidência de doença ovariana. O tratamento conservador é composto por somente desfazer a torção do anexo e confirmar o tecido anexial viável, desfazer a torção e aspirar qualquer cisto associado, ou desfazer a torção e remover qualquer cisto associado. Em um primeiro momento, deve-se desfazer a torção do anexo. Mesmo com o ovário escuro na sua inserção, a maioria dos ovários (90%) apresenta desenvolvimento folicular normal ao ultrassom, fluxo ao Doppler normal e aspecto normal após seis semanas e a preservação dos anexos pode resguardar sua função hormonal e reprodutiva. Porém, se houver o cisto e ele não for removido, há risco de nova torção e intervenção cirúrgica adicional. Após a conduta conservadora com a persistência dos anexos, deve-se realizar uma vigilância pós-operatória com atenção para os sinais de irritação peritoneal, leucocitose e febre. Em casos de necrose ou hemorragia com ruptura anexial, as estruturas devem ser removidas. Ou seja, a cirurgia pela via laparoscópica é a de escolha em pacientes estáveis para destorcer o ovário, e se necessário pode ser realizado uma ooforectomia.

Figura 1. Torção de Ligamento de Ovário. Adnexal torsion in symptomatic women: a single-centre retrospective study of diagnosis and management, Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2018.

Durante a gestação, a conduta permanece a mesma, mas, deve-se lembrar que, se houver retirada do corpo lúteo antes da décima semana, será necessária reposição de progestagênio.

Autores, revisores e orientadores

  • Autor(a): Camila Osterne Muniz – @camilamnz_
  • Revisor(a): Lara Stefany Dantas Couto – @_coutolara
  • Orientador(a): Talitha Alves – @dratalithaalves
  • Liga: Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia da Bahia (LAGOB)

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