A avaliação e conduta no AVC subagudo e de longo prazo de pacientes que sofreram um AVC inclui fisioterapia e testes para determinar a etiologia precisa do evento, a fim de prevenir a recorrência. A gestão aguda é diferente.

Os objetivos imediatos incluem minimizar a lesão cerebral, tratar complicações médicas e avançar para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas do paciente.

Os objetivos imediatos na conduta no AVC incluem minimizar lesões cerebrais, tratar complicações e mover-se para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas do paciente.

Avaliação inicial

A perda súbita da função cerebral focal é a característica central do início do acidente vascular cerebral isquêmico. No entanto, pacientes com outras condições além da isquemia cerebral podem apresentar-se de forma semelhante, como na cefaleia migrânea.

Além disso, os pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral podem apresentar outras condições médicas graves. Assim, a avaliação inicial requer uma avaliação rápida, mas ampla.

Objetivos

Os objetivos na fase inicial incluem:

• Garantir a estabilidade médica, com atenção especial às vias aéreas, respiração e circulação
• Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam contribuindo para o problema do paciente
• Determinar se os pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo são candidatos à terapia trombolítica intravenosa ou trombectomia endovascular
• Movendo-se para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas neurológicos do paciente.

O que é essencial?

O tempo é essencial na avaliação hiperaguda de pacientes com AVC. A história, o exame físico, a glicose sérica, a saturação de oxigênio e uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste são suficientes na maioria dos casos para orientar a terapia aguda.

Outros testes são considerados com base nas características individuais do paciente, mas a ausência ou indisponibilidade de quaisquer testes adicionais não precisa ser motivo para adiar a terapia se indicado de outra forma.

Realizando a anamnese direcionada

Estabelecer o tempo de início dos sintomas do AVC isquêmico é fundamental porque é o principal determinante da elegibilidade para tratamento com trombólise intravenosa e trombectomia endovascular.

Para pacientes que são incapazes de fornecer um tempo de início confiável, o início dos sintomas é definido como a última vez que o paciente foi considerado normal ou no estado neurológico inicial.

Às vezes, informações de familiares, colegas de trabalho ou paramédicos (que entrevistaram testemunhas do início) podem estabelecer a última vez que o paciente foi considerado normal.

Para pacientes que se apresentam dentro da janela terapêutica para trombólise intravenosa (menos de 4,5 horas do início dos sintomas) ou trombectomia mecânica (menos de 24 horas do início dos sintomas), a história precisa ser precisa, mas rápida; as contraindicações ao tratamento trombolítico também devem ser avaliadas.

Distinguindo dos diagnósticos diferenciais

A história e o exame físico devem ser usados ​​para distinguir entre outros distúrbios no diagnóstico diferencial de isquemia cerebral. Como exemplos, convulsões, síncope, enxaqueca, hipoglicemia, hiperglicemia ou toxicidade de drogas podem mimetizar isquemia aguda. Os casos mais difíceis envolvem pacientes com a combinação de sinais focais e alteração do nível de consciência.

É importante perguntar ao paciente, familiar ou qualquer informante confiável se o paciente toma insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, tem histórico de epilepsia, overdose ou abuso de drogas ou trauma recente.

Identificando HIC e HSA

Diagnosticar uma hemorragia intracerebral (HIC) ou hemorragia subaracnóidea (HSA) o mais rápido possível pode salvar vidas. A história pode ser útil nesse sentido.

A presença de cefaleia de início agudo e vômitos favorece o diagnóstico de HIC ou HAS em comparação com um acidente vascular cerebral tromboembólico, enquanto o início abrupto de função cerebral prejudicada sem sintomas focais favorece o diagnóstico de AVCi.

Outro elemento importante da história é se o paciente toma medicamentos anticoagulantes. Mesmo com essas pistas, o diagnóstico de hemorragia intracraniana em bases clínicas é muito impreciso, portanto, a neuroimagem precoce com TC ou ressonância magnética (RM) é fundamental.

A TC é preferida na maioria dos centros, pois pode ser obtida muito rapidamente e é eficaz na distinção entre acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico. É importante avaliar e estabilizar as funções fisiológicas vitais antes de enviar o paciente para um estudo de imagem.

Exame físico direcionado

O exame físico deve incluir avaliação cuidadosa do pescoço e regiões retroorbitárias para sopros vasculares e palpação de pulsos no pescoço, braços e pernas para avaliar sua ausência, assimetria ou frequência irregular. O coração deve ser auscultado para sopros. Os pulmões devem ser avaliados quanto a sons respiratórios anormais, broncoespasmo, sobrecarga de líquidos ou estridor.

A pele deve ser examinada em busca de sinais de endocardite, êmbolos de colesterol, púrpura, equimoses ou evidência de cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, principalmente se não houver histórico confiável. O exame fundoscópico pode ser útil se houver êmbolos de colesterol ou papiledema. A cabeça deve ser examinada em busca de sinais de trauma. Uma laceração da língua pode sugerir uma convulsão.

Nos casos em que há relato ou suspeita de queda, o pescoço deve ser imobilizado até avaliação radiográfica para evidência de trauma grave.

O exame das extremidades é importante para procurar evidências de êmbolos arteriais sistêmicos, isquemia distal, celulite e trombose venosa profunda; este último deve levantar a possibilidade de que o paciente esteja recebendo tratamento anticoagulante.

Conduta no AVC sem distinção de etiologia

Vias aéreas, respiração e circulação

Avaliar os sinais vitais e garantir a estabilização das vias aéreas, respiração e circulação faz parte da avaliação inicial de todos os pacientes com doença crítica, incluindo aqueles com acidente vascular cerebral.

Pacientes com consciência diminuída ou disfunção bulbar podem ser incapazes de proteger suas vias aéreas, assim como aqueles com pressão intracraniana aumentada devido a hemorragia, isquemia vertebrobasilar ou isquemia bi-hemisférica podem apresentar vômitos, diminuição do drive respiratório ou obstrução muscular das vias aéreas.

A hipoventilação, com consequente aumento do dióxido de carbono, pode levar à vasodilatação cerebral e elevar a pressão intracraniana.

Nesses casos, a intubação pode ser necessária para restaurar a ventilação adequada e proteger as vias aéreas da aspiração. Pacientes com ventilação adequada devem ter a saturação de oxigênio monitorada. Os pacientes hipóxicos devem receber oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio >94 por cento.

O oxigênio suplementar não deve ser administrado rotineiramente a pacientes não hipóxicos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Avaliação neurológica

A isquemia em diferentes territórios vasculares apresenta-se com síndromes específicas.

Artéria cerebral anterior	Déficit motor e/ou sensorial (perna > face, braço) Reflexos de preensão e sucção Abulia, rigidez paratônica, apraxia da marcha
Artéria cerebral média	Hemisfério dominante: afasia, déficit motor e sensorial (face, braço > perna > pé), pode ser hemiplegia completa se cápsula interna envolvida, hemianopsia homônima Hemisfério não dominante: negligência, anosognosia, déficit motor e sensorial (face, braço > perna > pé), hemianopsia homônima
Artéria cerebral posterior	Hemianopsia homônima; alexia sem agrafia (hemisfério dominante); alucinações visuais, perseverações visuais (córtex calcarino); perda sensorial, coreoatetose, dor espontânea (tálamo); Paralisia do III nervo, paresia do movimento vertical dos olhos, déficit motor (pedúnculo cerebral, mesencéfalo)
Vasos penetrantes	Hemiparesia motora pura (síndromes lacunares clássicas) Déficit sensorial puro Déficit sensório-motor puro Hemiparesia, ataxia homolateral Disartria/mão desajeitada
Vertebrobasilar	Paralisias do nervo craniano Déficits sensoriais cruzados Diplopia, tontura, náusea, vômito, disartria, disfagia, soluço Ataxia de membros e marcha Déficit motor Coma Sinais bilaterais sugerem doença arterial basilar
Artéria carótida interna	Início progressivo ou gaguejante da síndrome MCA, ocasionalmente síndrome ACA também se fluxo colateral insuficiente

A história deve se concentrar no tempo de início dos sintomas, no curso dos sintomas ao longo do tempo, possíveis fontes embólicas, possível trauma recente (que pode representar uma contraindicação à trombólise intravenosa ou sugerir uma dissecção arterial como causa), condições no diagnóstico diferencial , e doenças concomitantes.

Escalas

O exame neurológico deve tentar confirmar os achados da história e fornecer um exame quantificável para avaliação posterior ao longo do tempo. Muitas escalas estão disponíveis para fornecer um exame neurológico quantificável e estruturado.

Uma das escalas mais utilizadas e validadas é a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), composta por 11 itens somando uma pontuação total de 0 a 42; pontos de corte definidos para AVC leve, moderado e grave não estão bem estabelecidos, mas pontos de corte do escore NIHSS <5 para AVC leve, 5 a 9 para AVC moderado e ≥10 para AVC grave podem ser razoáveis.

Os três achados de exame mais preditivos para o diagnóstico de AVC agudo são paresia facial, desvio/fraqueza do braço e fala anormal (uma combinação de disartria e itens de linguagem derivados do NIHSS).

A pontuação do NIHSS na admissão foi correlacionada com o resultado do AVC, e seu uso é recomendado para todos os pacientes com suspeita de AVC. O NIHSS não captura todas as deficiências relacionadas ao AVC, particularmente com AVCs da circulação posterior.

Exames complementares

Imagens cerebrais urgentes com a tomografia computadorizada sem contraste é obrigatória em todos os pacientes com deterioração neurológica súbita ou acidente vascular cerebral agudo.

Todos os pacientes com suspeita de AVC devem ter os seguintes estudos urgentemente como parte da avaliação do AVC agudo:

• TC cerebral sem contraste
• Glicemia
• Saturação de oxigênio

Outros testes

Outros testes imediatos para avaliação de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico incluem o seguinte:

• Eletrocardiograma (isso não deve atrasar a TC cerebral sem contraste)
• Hemograma completo, incluindo plaquetas
• Troponina
• Tempo de protrombina e razão normalizada internacional (INR)
• Tempo de tromboplastina parcial ativado

No entanto, a terapia trombolítica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo não deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados dos estudos hematológicos, a menos que o paciente tenha recebido anticoagulantes ou haja suspeita de anormalidade hemorrágica ou trombocitopenia. O único teste obrigatório antes do início da trombólise intravenosa é a glicemia.

Conduta no AVC isquêmico

O suporte clínico deve ser feito da seguinte forma:

• Oxigênio suplementar se sat O2 <95%
• Exames laboratoriais para análises bioquímicas, hematológicas e da coagulação;
• Hidratação adequada, correção de distúrbios metabólicos e hipertermia, jejum oral nas primeiras 24 horas;
• Profilaxia de complicações não neurológicas (infecção urinária, pulmonar, TVP e TEP e úlceras de decúbito)
• Fisioterapia motora e respiratória

Tratamento do AVC isquêmico

Recanalização do vaso ocluído com trombolíticos.

• Se tempo de evolução do quadro neurológico não ultrapassar 4,5 horas até o início da infusão do agente:
  • Rt-PA (Alteplase): 0,9mg/kg (dose máxima de 90 mg) durante 60 min, sendo 10% da dose administrada em bolus durante 1 min
  • Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas após trombolítico

Critério de inclusão para trombólise intravenosa

Deve ser incluída quando:

• Idade acima de 18 anos;
• Diagnóstico clínico de AVCi
• Deficit neurológico de intensidade significativa
• Evolução menor que 4,5 horas antes do início da infusão do trombolítico
• Tomografia de crânio sem evidências de hemorragia

Critérios de exclusão para trombólise intravenosa

Profilaxia secundária

A profilaxia secundária deve ser realizada da seguinte forma:

• Início precoce de reabilitação
• AAS (325mg/dia): alguns estudos demonstram benefício se usada nas primeiras 48horas do evento
• Não há benefício no uso rotineiro de anticoagulante

A PA não deve ser tratada, exceto em situações de emergência hipertensiva, como Encefalopatia hipertensiva, IAM, IC, doença renal, DAG e AVCI com PAD> 120 mmHg e PAS>220mmHg.

A PA após o trombolítico deve ser mantida rigorosamente < 185/110 mmHg. Nesse caso, tratar com Beta bloqueadores (metoprolol ou esmolol) e em situações críticas, pode ser usado Nitroprussiato de sódio.

Conduta no AVC hemorrágico (AVCh)

Manejo da PA em AVCh:

• Pressão arterial sistólica entre 140-180mmHg;
• Beta bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio (labetalol, metoprolol, nicardipina, clevidipina).
• Pacientes previamente hipertensos, a PAM deve ser mantida <130 mmHg;
• Metas: PPC>70 mmHg e PIC<20 mmHg (Hipertensão intracraniana: PIC> ou =20mmHg por mais de 5 minutos).

Manejo específico da hemorragia Subaracnóidea (HSA)

Deve ser realizado suporte clínico e iniciado o tratamento das complicações neurológicas:

• Ressangramento: prevenir com repouso, ansiolíticos, analgesia e laxantes, tratar PA muito elevada;
• Vasoespasmo: importante causa de sequela neurológica. Aparece entre o 4º e 14º dia, geralmente. É feito uma HA farmacologicamente induzida, hipervolemia e hemodiluição, angioplastia. Nimodipina (bloqueador de canal de cálcio), parece melhorar prognóstico.
• Hidrocefalia: corticosteroides para reduzir processo inflamatório no espaço subaracnóideo
• Convulsões: piora do prognóstico com fenitoína. Preferir outros anticonvulsivantes.
• Tratamento do aneurisma roto propriamente dito

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Sugestão de leitura complementar

Complemente seu raciocínio clínico aprendendo sobre tipos de AVC. Melhore seu atendimento aprendendo sobre achados clínicos no AVC, AVC isquêmico ou ainda o código do AVC no CID-10.

Veja também quais exames solicitar no paciente com AVC, aprenda quais são os sinais precoces do AVC na TC, assim como o escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo.

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