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Febre: Definição, fisiopatologia, sinais, sintomas relacionados e mais!

Definindo a febre

Elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade (37,5°C-axilar/ 37,8°C-oral/ 38°C-retal) associada a um aumento no ponto de ajuste hipotalâmico (o que a diferencia de uma hipertermia, que não provoca alteração no centro hipotalâmico). A febre não é uma doença, é um mecanismo de resposta do organismo a alguma anomalia.

A Fisiopatologia

A febre ocorre pela ação de fatores pirogênicos sobre o centro termorregulador do hipotálamo, elevando o limiar térmico e desencadeado respostas metabólicas de produção e conservação de calor (tremores, vasoconstrição periférica,  aumento do metabolismo basal). Essa ação pode se dar por basicamente duas vias: a via humoral 1 e a via humoral 2.

A via humoral 1 consiste na ativação dos receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica pelos fatores exógenos (principalmente microorganismos). Estes pirogênios exógenos estimulam os leucócitos a liberar pirogênios endógenos como a IL-1 e o TNF que aumentam as enzimas (ciclo-oxigenases) responsáveis pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina. No hipotálamo, a prostaglandina (principalmente a prostaglandina E2) promove a ativação de receptores do núcleo pré-optico, levando ao aumento do ponto de ajuste hipotalâmico.

A via humoral 2 pode ser direta ou indireta. No caso da via indireta, as citocinas irão ativar os receptores TLR-4 na barreira hematoencefálica, desencadeado toda a sequência descrita na via humoral 1. Já na via direta, as citocinas atuam diretamente no núcleo pré-óptico, aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico.

Quando a temperatura ultrapassa o novo limiar, são desencadeados mecanismos de dissipação de calor (vasodilatação periférica, sudorese e perspiração) que tendem a reduzi-lá novamente. Desta forma,  na resposta febril a termorregulação é preservada, ainda que em nível mais elevado, mantendo-se inclusive o ciclo circadiano fisiológico (temperatura máxima entre 16 e 20hrs, mínima entre 4 e 6hrs).

Os principais pirogênios endógenos são as IL-1 e IL-6, o TNF e o IFN e, mais recentemente descritos, a IL-8 e o MIP-1. Já principais os pirogênios exógenos são os microorganismos intactos, produtos microbianos, complexos imunes, antígenos não-microbianos, drogas e outras agentes farmacológicos.

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Aula 01: Febre

Aula 02: Febre de Origem Indeterminada

Sinais e sintomas relacionados à febre

Os sinais e sintomas da febre estão envolvidos com as respostas metabólicas à ação dos pirogênios. Podem ser observados calafrios, piloereção, extremidades frias (em decorrência da vasoconstrição periférica), posição fetal, taquicardia, taquipneia, taquisfigmia, oligúria, náusea e vômito, convulsões (principalmente em crianças), delírios e confusão mental, astenia, inapetência e cefaleia, sudorese (após a cessação da febre).

Devem ser analisadas as seguintes características semiológicas da febre: início, intensidade, duração, modo de evolução e término. O início pode ser súbito ou gradual, já a intensidade é classificada como leve (até 37,5°C), moderada (37,6 a 38,5°C) ou alta (acima de 38,6°C). Em relação à duração, a febre pode ser recente (menos de 7 dias) ou prolongada (mais de 7 dias).

O modo de evolução pode ser avaliado através de um quadro térmico, com verificação da temperatura uma ou duas vezes por dia ou até de 4 em 4 horas, a depender do caso. Classicamente, são descritos os seguintes padrões evolutivos:

  • Febre Contínua: permanece sempre acima do normal com variações de até 1 grau, sem grandes oscilações.
  • Febre Irregular ou Séptica: picos muito altos intercalados baixas temperaturas ou apirexia, sem nenhum caráter cíclico nessas variações.
  • Febre Remitente: há hipertermia diária com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia.
  • Febre Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser cotidiana, terçã (um dia com febre e outro sem) ou quartã (um dia com febre e dois sem).
  • Febre Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com temperatura corporal normal até que períodos de temperatura elevada ocorram. Durante a fase de febre não há grandes oscilações.

Por fim, o término da febre pode ser súbito ou gradual. O término súbito é chamado de crise e apresenta sudorese profusa e prostrações. O término gradual é denominado de lise e apresenta uma diminuição da temperatura dia após dia, até alcançar os níveis normais.

O Diagnóstico

O diagnóstico de febre é basicamente clínico, ou seja, a aferição da temperatura (37,5°C axilar/ 37,8°C oral/ 38°C retal) juntamente com os principais sinais e sintomas são suficientes. A anamnese e o exame físico somados ditarão a conduta, incluindo a necessidade de exames complementares e tratamento específico.

A investigação de outras queixas é de extrema importância para o diagnóstico da etiologia da febre. Alguns sintomas podem ser simplesmente associados ao quadro febril, como mialgia, cefaléia e fraqueza. Porém alguns outros já são mais indicativos da etiologia, por exemplo, tosse produtiva e dispnéia podem apontar uma pneumonia, bem como disúria pode apontar uma infecção urinária. Síndrome consumptiva pode ser uma indicação de um linfoma ou leucemia. Queixa articular pode ser compatível com um quadro de artrite reumatóide ou lúpus.

O padrão temporal também é muito importante para o diagnóstico da causa da febre. Febres terça e quartã estão relacionadas com malária (Plasmodium vivax e P. falciparum, respectivamente ), febre recorrente pode ser observada em pacientes com HIV, linfoma de Hodgkin ou outros linfomas.

Outro diferencial no diagnóstico da etiologia da febre é saber se o paciente está vindo da comunidade ou estava previamente internado. No caso do paciente internado, pode-se pensar em infecções hospitalares e aumento de temperatura secundário a agentes e procedimentos (por exemplo, transfusão de hemoderivados e  uso de contrastes endovenosos). Já em pacientes vindos da comunidade, além das causas infecciosas (mais frequentes), deve-se pensar em causas neoplásicas, colagenoses e processos inflamatórios.

Em boa parte dos casos de febre, os exames complementares não são de extrema importância, porém, nos casos em que são necessários, os exames devem ser dirigidos e condizentes com a suspeita diagnóstica. As situações em que mais se obtém benefício de exames complementares são as febres de origem indeterminada (FOI), apesar da alta prevalência de casos sem diagnóstico (40% dos casos, segundo a literatura).

FOI clássica  é caracterizada por temperaturas axilares maiores que 38,3 °C em várias ocasiões, febre com duração de mais de três semanas e impossibilidade de estabelecer um diagnóstico após três consultas ambulatoriais ou três dias de internamento hospitalar.

Na FOI nosocomial deve-se encontrar temperaturas acima de 38,3 °C em pacientes internados com ausência de infecção ou doença incubada à admissão, o pré-requisito mínimo é pelo menos três dias de internação com pelo menos dois dias de incubação de culturas.

FOI neutropênica é febre > 38,3°C naqueles pacientes que possuem neutófilos com valor absoluto menor que 500, ou nos quais exista expectativa de queda para tais valores em 1 a 2 dias.

FOI associada ao HIV é quando se encontra febre > 38,3°C em várias ocasiões em pacientes infectados pelo vírus HIV.

As principais etiologias da FOI são as infecções, neoplasias, doenças inflamatórias não-infeccioas e miscelânea. Sendo que causas de FOI mais frequentes são as tuberculoses extrapulmonares e miliares, abcessos (principalmente abdominais), síndrome de mononucleose, linfomas, leucemias…

Como tratar a febre?

O foco do tratamento deve ser tratar a causa da febre e não apenas a febre isoladamente. Alguns autores trazem o fato de que em algumas doenças o padrão da febre pode ser muito útil para o diagnóstico e, por isso, não deveria tratá-la de imediato.

No entanto, devido ao aumento do consumo de oxigênio pelo organismo durante a febre e pelo fato de que uma redução na febre também controla sintomas como cefaleia, mialgia, artralgia e mal-estar, a indicação para o tratamento com medicações antipiréticas é válida. Não é necessário manter medicação de forma a evitar a elevação da temperatura no paciente (medicação de horário), basta deixar a medicação em uso de acordo com a temperatura. Os principais antipiréticos são:

Dipirona: medicação bastante utilizada em nosso meio, apesar de ser preterida e até mesmo não disponível em outros países. Possui uma potente ação antitérmica e analgésica, porém não possui ação anti-inflamatória.

IM/IV: 2 a 5mL; dose máxima diária: 10mL.

VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.

(Doses indicadas para adultos e adolescentes acima de 15 anos)

Paracetamol: droga mais utilizada no mundo para combate à febre. Tem ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica. Apresenta risco de hepatotoxicidade (em geral se paciente fizer uso de  >4g/dia).

VO: 500mg a 1g/dose até 4x/dia.

Ácido Acetilsalicílico (AAS): mais antigo dos antitérmicos. Possui ação antitérmica, antiinflamatória e analgésica. Atualmente, tem sido pouco utilizado no combate à febre. Contra-indicado em casos de dengue e história de hipersensibilidade; cautela com pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia.

* Síndrome de Reye: grave disfunção hepatocerebral, com alta letalidade, observada em certos indivíduos acometidos por certas doenças virais agudas (varicela, influenza) que recebiam AAS.

VO: 300 a 900mg/dose de 4/4hrs ou 6/6hrs.

Mapa mental de Febre

Mapa Mental Entendendo a Febre - Sanar Medicina

Referências bibliográficas

  1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Baunwald E, et al.: Harrison´s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 16ª edição: Dinarello CA, Gelfand JA, Fever and Hyperthermia: Capítulo 16.
  2. KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
  3. Lambertucci JR, de Ávila RE, Voieta I. Febre de origem indeterminada em adultos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 507-513, nov-dez 2005.
  4. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

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