Radiologia e diagnóstico por imagem

10 dicas de como solicitar exames de imagem

10 dicas de como solicitar exames de imagem

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Carreira Médica

13 min há 736 dias

Os exames de imagem são uma das principais ferramentas diagnósticas na prática médica. Mas afinal, você sabe como solicitar exames de imagem?

Embora sejam ferramentas fundamentais, temos que otimizar seu uso. Assim, evitamos gastos desnecessários e complicações iatrogênicas do seu uso indiscriminado.

Acompanhe aqui as melhores dicas de como como solicitar exames de imagem

O que são Exames de Imagem?

De modo geral, exames de imagem são aqueles que permitem aos médicos ver o interior do copo. Eles podem usar raios X, ondas sonoras, partículas radioativas e campos magnéticos.

Ao longo de um ano, milhões de exames são realizados no mundo – sejam eles radiografias, tomografias, ultrassonografias ou ressonâncias magnéticas.

Além disso, a maior parte deles permite o estudo de maneira não invasiva, indolor e rápida, o que explica a sua popularização em todo o mundo.

Para que são feitos Exames de Imagem?

Os exames fazem parte do processo de diagnóstico – que também incluem o levantamento do histórico clínico pessoal e familiar, exame físico, exames de laboratório ou outras práticas adicionais.

Assim, eles servem para estudar áreas internas do organismo, identificando padrões e anormalidades. Confira logo abaixo como solicitar exames de imagem!

Como solicitar exames de imagem?

Sabemos da correria do dia-a-dia profissional. Contudo, em exames complementares, quanto mais informações dermos aos colegas radiologistas, melhor. Assim, mais fácil e assertivo será direcionamento do protocolo e o raciocínio para chegar a um diagnóstico conclusivo.

São fundamentais, por exemplo, informações sobre antecedentes cirúrgicos. Eles podem mudar completamente o raciocínio diagnóstico, bem como acontece com medicações em uso.

Além do nome, idade e sexo do paciente é fundamental que se coloque dados clínicos e/ou laboratoriais relevantes. Não precisa escrever uma anamnese completa, mas algumas simples frases já auxiliam muito no diagnóstico.

Uma lesão óssea lítica e indolor em um paciente de 6 anos, por exemplo, têm um raciocínio completamente diferente de uma lesão óssea dolorosa em um paciente de 14 anos.

Exemplo correto: “Solicito angiotomografia de tórax (protocolo TEP) para paciente com dispneia súbita. Realizou cirurgia de joelho há 4 dias.”

Frases como “Dor abdominal a esclarecer” ou “Tosse a esclarecer” são vagas – e ajudam pouco na interpretação.

Seja mais específico: “Dor abdominal no hipocôndrio direito há 3 dias sem melhora” ou “Tosse seca há meses, paciente tabagista 20 anos-maço”. Assim, você estará ajudando a interpretação do médico radiologista e a chance do paciente de receber um resultado mais fidedigno.

Somente escreva urgente no pedido, se for algo que precise de diagnóstico ou tratamento imediato.

PEDIDO EXAME DE IMAGEM EXEMPLO
Solicito: Tomografia de crânio
Paciente: Gato de Botas
Sexo: Masculino
Idade: 72
Suspeita diagnóstica: Paciente com quadro de dor abdominal em flando direito e febre, e leucocitose (Diverticulite? Apendicite?)

Sobre exames de ultrassonografia vascular com Doppler:

Exames vasculares devem indicar o membro afetado (superior ou inferior, direito, esquerdo, ou ambos) e qual modalidade do exame (arterial ou venoso).

Se houver dúvida em relação a semiologia das síndromes vasculares, peça a opinião do cirurgião vascular ou do radiologista.

Quando pedir contraste em exames de imagem?

No pedido médico você tem 3 opções: deixar o pedido em aberto, restringir o pedido e indicar o contraste.

Vamos passar por cada uma dessas opções, para você entender qual a melhor escolha para cada situação.

1a – Em aberto

Ex: “Solicito ressonância magnética de crânio”.

Se o paciente não tem contra-indicação ao contraste, deixar o pedido em aberto é uma boa opção.

Assim, o radiologista fica livre para indicar, caso ele veja uma necessidade. Os serviços de radiologia irão checar se há alguma contra-indicação ao contraste caso optem por usa-lo.

2a – Restringir o pedido

Ex: “Solicito ressonância magnética de crânio sem contraste”.

Caso, por alguma questão clínica, o paciente não possa usar contraste (anafilaxia pregressa, insuficiência renal) pode-se utilizar essa restrição no pedido.

Mas cuidado! Ao utilizar essa restrição, seu pedido “trava” o radiologista. Caso tenha uma lesão duvidosa, o colega vai ficar de mãos atadas para complementar o exame com as fases contrastadas.

3a– Indicar o contraste

Ex: “Solicito ressonância magnética de crânio com contraste”

Nessa última opção, por alguma razão específica, você está determinando o uso do contraste. Somente opte por fazer esse pedido se você tiver certeza do benefício do uso do contraste para o paciente. Como, por exemplo, um acompanhamento de um tumor já conhecido.

Conheça os meios de contraste

A tomografia computadorizada utiliza contraste a base de iodo. Suas principais preocupações são a nefrotoxicidade (principalmente a insuficiência renal aguda) e processos alérgicos (anafilaxias).

Já a ressonância magnética utiliza contraste a base de gadolíneo. Sua preocupação principal é o acúmulo no corpo em pacientes com insuficiência renal crônica. Isso pode levar a uma doença similar a esclerose sistêmica (Fibrose nefrogênica sistêmica).

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Existem contra-indicações aos exames de imagem?

Pacientes com alguns tipos de marca-passo e clipes de aneurisma não podem realizar exames de ressonância magnética.

Objetos metálicos podem aquecer ou serem puxados pelo campo magnético do aparelho e se tornarem verdadeiros projéteis dentro do aparelho. Outros dispositivos metálicos (aparelhos ortodônticos) podem degradar as imagens de estruturas adjacentes (exames do crânio e da coluna por exemplo).

Exames de tomografia também não devem ser indicados em gestantes. Exceto situações de risco de vida, em que não haja exame similar.

Para te ajudar, existe um site que informa se o dispositivo que o paciente possui é compatível com o exame de ressonância magnética. Conheça o site clicando aqui.

Lembre-se: crianças menores de 6-7 anos precisam ser sedadas para exames de tomografia ou ressonância. Então, escolha bem o exame que vai utilizar, para não precisar sedar novamente (sim, isso envolve riscos!).

Não há hierarquia entre os métodos

Existe um senso-comum equivocado de que ultrassom é pior que tomografia que é pior que ressonância. Isso é uma grande bobagem!

A radiografia, por exemplo, é um dos melhores métodos para o diagnóstico de tumores ósseos. Enquanto a ultrassonografia é o melhor exame para a maioria dos distúrbios da tireoide.

Já a tomografia é o melhor exame para cálculos renais e parênquima pulmonar. Enquanto que a ressonância magnética, apesar de ser um excelente exame em diversas situações (articulações, crânio), não avalia bem calcificações ou parênquima pulmonar.

Escolhendo os métodos, lembre-se:

A ultrassonografia é mais barata e disponível, sem radiação e excelente para queixas ginecológicas e avaliação da próstata, por exemplo.

Pacientes acamados com dificuldade de movimentação e claustrofóbicos podem não aguentar fazer uma ressonância (que pode durar 30-60 minutos).

Tomografia é excelente para quadros obstrutivos abdominais e para avaliar cefaléias na urgência (é rápido e relativamente barato).

Enfim, existe exame certo na situação clínica e contexto adequado e não superioridade ou inferioridade entre os métodos.

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Radiação deve ser uma preocupação, mas nada alarmante.

Deve-se pensar em risco benefícios. Evitar exames desnecessários, principalmente em indivíduos jovens e crianças.

Algumas áreas do corpo são mais suscetíveis a radiação (cristalino, tireoide, gônadas). Portanto, deve-se evitar exames de tomografia destas áreas quando tivermos outros exames que possam substituir com acurácia semelhante.

Pedir tomografia de seios da face de crianças para diagnosticar sinusite é um exagero. Irradia-se o cristalino e a tireoide por pouco benefício.

Por outro lado, quando necessário, deve-se realizar o exame. Uma gestante com suspeita de pneumonia, por exemplo, o benefício do exame supera o risco da radiação. Basta ter bom-senso.

Então, explique ao seu paciente a necessidade do procedimento – e que uma radiografia tem menos radiação que uma viagem internacional de avião ou uma tarde de sol na praia. 

O exame é de apoio ao diagnóstico

Exame de imagem não é sentença. Ele deve ser sempre usado em conjunto com os dados clínicos e laboratoriais.

Uma imagem de “vidro despolido ou vidro fosco” no parênquima pulmonar visto na tomografia pode ser uma pneumocistose em paciente HIV + ou pode ser um edema pulmonar em um paciente com insuficiência cardíaca.

Os achados de imagem são, em sua maioria, pouco específicos e podem ser semelhantes em diversas patologias.

O radiologista irá descrever e dar algumas possibilidades. Caso tenha acesso aos dados clínicos, conseguirá estreitar ainda mais o diferencial.

Contudo, nem sempre chegar a uma conclusão. Então não espere que o exame responda a todas as perguntas. Ele irá, com certeza, te dar uma direção e afastar outras possibilidades.

O setor de anatomia patológica é outro departamento, nem sempre a imagem vai dar o histopatológico da lesão, mas ao menos pode ajudar a dizer se é algo inflamatório, tumoral, degenerativo por exemplo.

Quem pede o exame é você, seja seletivo e encaixe dentro do seu raciocínio

É cada vez mais comum os pacientes chegarem ao consultório determinando quais exames querem fazer. E cabe a você, médico, explicar a necessidade de cada um deles e como solicitar exames de imagem.

Exames indicados de forma desnecessária levam a vários diagnósticos errados ou preocupações infundadas. Isso pode acarretar custos, iatrogenias, biópsias e mesmo sofrimento do paciente por achados incidentais.

Na prática, vemos uma enxurrada de exames para explicar dores crônicas (fibromialgia por exemplo), ou exames solicitados para “agradar”. Procedimento médico deve ser indicado por necessidade.

Lembrando que os custos dos exames de imagem são pagos por todos. Seja no sistema público ou pelos planos de saúde que repassam aos usuários.

Trata-se o paciente e não o exame

Duas coisas serão abordadas nessa dica: a situação sobre casos graves e os achados de exames de imagem sem expressão clínica.

Casos graves

Quando você tiver um paciente grave, e por alguma razão o exame for demorar de ser realizado ou o laudo não estiver pronto a tempo, trate as condições graves. Na maioria das vezes, estas independem do resultado do exame.

Um caso de uma gravidez ectópica rota com paciente em choque hipovolêmico, por exemplo, prescinde de ultrassonografia para confirmar.

Se a paciente estiver grave, inicie o tratamento enquanto for esperar pelo exame. E, se este demorar muito, tome a conduta. É melhor uma laparotomia (branca) diagnóstica do que um óbito por espera do resultado do exame. Urgente é cuidar do paciente.

Achados sem expressão clínica

Uma ultrassonografia de ombro pode mostrar uma tendinopatia do supraespinhal. Mas, se o paciente não tem sintomas, não é preciso “tratar o exame”.

O desenvolvimento tecnológico permite que vejamos uma série de “incidentalomas” – que nem sempre requerem abordagem adicional ou tratamento.

Pequenos nódulos pulmonares não calcificados em um paciente não tabagista podem ser achados ditos normais. Diminutos nódulos na tireoide, ou mesmo cistos colóides não têm expressão clínica, na maioria das vezes.

Então, veja o caso num contexto. Além disso, use sempre o exame para te auxiliar – e não para te confundir com informações que pouco adicionam.

Por fim, peça para o paciente levar os exames anteriores para eventuais comparações. O laudo traz um grande número de informações – e a conclusão ou hipótese é somente uma síntese. Parte importante do diagnóstico do paciente também consta no corpo do texto.

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O radiologista pode te auxiliar na escolha do exame e na discussão dos resultados.

Poucos colegas médicos utilizam esse recurso.

Não tenham dúvida que o médico de apoio diagnóstico que trabalha com imagem vai ter a disponibilidade de discutir um caso e qual seria o melhor método para indicar, na finalidade de elucidar ou afastar uma suspeita diagnóstica.

Então, antes de achar que o exame está errado, ou laudo ruim, procure o radiologista e discuta o exame.

Além disso, muitas vezes o radiologista escreve em um “idioma” estranho em seus laudos. Isso pode ser esclarecido em uma simples troca de informações.

Nada é tão enriquecedor quanto a troca de informações entre colegas, não precisa um estar certo e o outro errado. Aposto que haverá aprendizado de ambas as partes e o maior beneficiado será o paciente.

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Confira o vídeo sobre como solicitar exames de imagem:

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