10 dicas de como solicitar exames de imagem

Conheça as melhores dicas sobre como solicitar exames de imagem e escolher os exames ideias para cada quadro clínico. Bons estudos!

Os exames de imagem são uma das principais ferramentas diagnósticas na prática médica. Mas afinal, você sabe como solicitar exames de imagem?

Embora sejam ferramentas fundamentais, temos que otimizar seu uso. Assim, evitamos gastos desnecessários e complicações iatrogênicas do seu uso indiscriminado.

O que são exames de imagem?

De modo geral, exames de imagem são aqueles que permitem aos médicos ver o interior do copo. Eles podem usar raios X, ondas sonoras, partículas radioativas e campos magnéticos.

Ao longo de um ano, milhões de exames são realizados no mundo – sejam eles radiografias, tomografias, ultrassonografias ou ressonâncias magnéticas.

Além disso, a maior parte deles permite o estudo de maneira não invasiva, indolor e rápida, o que explica a sua popularização em todo o mundo.

Para que são feitos Exames de Imagem?

Os exames fazem parte do processo de diagnóstico. Também incluem o levantamento do histórico clínico pessoal e familiar, exame físico, exames de laboratório ou outras práticas adicionais.

Por meio dos exames de imagem é possível acompanhar a progressão de doenças ou efeitos do tratamento. Eles ajudam a avaliar a eficácia, detectar mudanças em tamanho e aparência de lesões ou outras condições.

Em muitos casos, os exames de imagem são usados para orientar procedimentos médicos, como biópsias, cirurgias minimamente invasivas, colocação de dispositivos médicos ou tratamentos por radioterapia. A imagem em tempo real permite que os médicos tenham uma visão precisa do local de intervenção, auxiliando na precisão e segurança do procedimento.

Assim, eles servem para estudar áreas internas do organismo, identificando padrões e anormalidades. Confira logo abaixo como solicitar exames de imagem!

Como solicitar exames de imagem?

A solicitação de exames de imagem é uma prática comum no dia a dia do médico generalista ou especialista. No entanto, é ainda mais comum que esses médicos não sejam detalhistas ou mesmo descrevam o motivo da solicitação do exame de imagem.

Esse é certamente um problema comum nos dias de hoje. Por isso, é muito importante que os médicos aprendam a solicitar exames da maneira correta.

São fundamentais, por exemplo, informações sobre antecedentes cirúrgicos. Eles podem mudar completamente o raciocínio diagnóstico, bem como acontece com medicações em uso.

Além do nome, idade e sexo do paciente é fundamental que se coloque dados clínicos e/ou laboratoriais relevantes. Não é necessário escrever uma anamnese completa, mas algumas simples frases já auxiliam muito no diagnóstico.

Por exemplo: uma lesão óssea lítica e indolor em um paciente de 6 anos, por exemplo, têm um raciocínio completamente diferente de uma lesão óssea dolorosa em um paciente de 76 anos.

É comum que as solicitações seja acompanhada de frases como “dor abdominal a esclarecer” ou “tosse a esclarecer” são vagas e ajudam pouco na interpretação.

Uma maneira interessante de solicitar a investigação do quadro seria, por exemplo: “Solicito ultrassonografia de abdome total devido a dor abdominal no hipocôndrio direito há 3 dias sem melhora, após episódios de vômito bilioso”. Assim, a interpretação do médico radiologista será favorecida e a chance do paciente de receber um resultado mais fidedigno aumentará.

Outra dica é somente escrever “urgente” na solicitação sendo um quadro que exija de diagnóstico ou tratamento imediatos.

EXEMPLO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM
Solicito: Tomografia de crânio
Paciente: Antônio Carlos Machado
Sexo: Masculino
Idade: 72
Suspeita diagnóstica: Paciente com quadro de dor abdominal em flando direito e febre, e leucocitose (Diverticulite? Apendicite?)

Sobre exames de ultrassonografia vascular com Doppler

A ultrassonografia vascular com Doppler é frequentemente solicitada quando há sintomas relacionados ao sistema vascular, como dor nas pernas, inchaço, sensação de frio, alterações de cor na pele, úlceras ou feridas que não cicatrizam. Esses sintomas podem indicar problemas circulatórios que podem ser avaliados por meio do exame.

Exames vasculares em geral devem:

• Indicar o membro afetado (superior ou inferior, direito, esquerdo, ou ambos);
• Qual modalidade do exame (arterial ou venoso);
• Sintomas, histórico médico, medicamentos em uso e quaisquer outras condições de saúde pertinentes;

Se houver dúvida em relação a semiologia das síndromes vasculares, peça a opinião do cirurgião vascular ou do radiologista.

Quando pedir contraste em exames de imagem?

No pedido médico você tem três opções:

• Deixar o pedido em aberto
• Restringir o pedido;
• Indicar o contraste.

Vamos passar por cada uma dessas opções, para você entender qual a melhor escolha para cada situação.

Pedido em aberto: escolha do radiologista

Como exemplo: “Solicito ressonância magnética de crânio”.

Se o paciente não tem contraindicação ao contraste, deixar o pedido em aberto é uma boa opção.

Assim, o radiologista fica livre para indicar, caso ele veja uma necessidade. Os serviços de radiologia irão checar se há alguma contra-indicação ao contraste caso optem por usa-lo.

Pedido restrito o pedido: sem uso do contraste

Como exemplo: “Solicito ressonância magnética de crânio sem contraste”.

Caso, por alguma questão clínica, o paciente não possa usar contraste (anafilaxia pregressa, insuficiência renal) pode-se utilizar essa restrição no pedido.

Mas cuidado! Ao utilizar essa restrição, seu pedido “impede”, restringe o radiologista de acrescentar esse auxílio investigativo. Ou seja, caso haja uma lesão duvidosa, o colega vai ficar impossibilitado de complementar o exame com as fases contrastadas.

Pedindo indicando o contraste

Como exemplo: “Solicito ressonância magnética de crânio com contraste”.

Nessa última opção, por alguma razão específica, você está determinando o uso do contraste.

Somente opte por fazer esse pedido se você tiver certeza do benefício do uso do contraste para o paciente. Como, por exemplo, um acompanhamento de um tumor já conhecido.

Conheça os meios de contraste

A tomografia computadorizada utiliza contraste a base de iodo. Suas principais preocupações são a nefrotoxicidade (principalmente a insuficiência renal aguda) e processos alérgicos (anafilaxias).

Já a ressonância magnética utiliza contraste a base de gadolíneo. Sua preocupação principal é o acúmulo no corpo em pacientes com insuficiência renal crônica. Isso pode levar a uma doença similar a esclerose sistêmica (Fibrose nefrogênica sistêmica).

Existem contraindicações aos exames de imagem?

Pacientes com alguns tipos de marca-passo e clipes de aneurisma não podem realizar exames de ressonância magnética.

Objetos metálicos podem aquecer ou serem puxados pelo campo magnético do aparelho e se tornarem verdadeiros projéteis dentro do aparelho. Outros dispositivos metálicos (aparelhos ortodônticos) podem degradar as imagens de estruturas adjacentes (exames do crânio e da coluna por exemplo).

Lembre-se: crianças menores de 6-7 anos precisam ser sedadas para exames de tomografia ou ressonância. Então, escolha bem o exame que vai utilizar, para não precisar sedar novamente devido aos riscos da sedação.

Ressonância magnética (RM) e suas contraindicações

• Presença de dispositivos médicos ou implantes incompatíveis com o campo magnético, como marca-passos cardíacos não compatíveis, implantes cocleares não adequados, neuroestimuladores ou eletrodos cerebrais profundos.
• Clips ou dispositivos metálicos intracranianos não seguros.
• Gravidez no primeiro trimestre, a menos que estritamente necessário e com supervisão médica.
• Claustrofobia severa ou incapacidade de permanecer imóvel durante o exame.

Tomografia computadorizada (TC) e contraindicações desse exame de imagem

• Gravidez, especialmente no abdômen ou pélvis, devido à exposição à radiação ionizante.
• Alergia conhecida ao contraste iodado utilizado em alguns exames de TC.
• Disfunção renal significativa, pois o contraste iodado pode afetar a função renal.

Radiografia (RX) e suas contraindicações

• Gravidez, especialmente na área que será radiografada, devido à exposição à radiação ionizante.
• Sensibilidade ou alergia conhecida ao contraste utilizado em algumas radiografias contrastadas.

Há hierarquia entre os métodos?

Existe um senso comum equivocado de que ultrassom é pior que tomografia que é pior que ressonância. No entanto, isso não é verdade!

Sendo assim, a realidade dos exames de imagem é que cada método é, de fato, mais acurado para determinado quadro! Por isso é importante que o médico tenha conhecimento dos diferentes tipos de exames de imagem para tomar uma melhor decisão clínica.

A radiografia, por exemplo, é um dos melhores métodos para o diagnóstico de tumores ósseos. Enquanto a ultrassonografia é o melhor exame para a maioria dos distúrbios da tireoide.

Já a tomografia é o melhor exame para cálculos renais e parênquima pulmonar. Enquanto que a ressonância magnética, apesar de ser um excelente exame em diversas situações (articulações, crânio), não avalia bem calcificações ou parênquima pulmonar.

Fica claro que temos à disposição diversos métodos úteis, que podem se complementar entre si.

Dica: o que levar em consideração na escolha do método?

• A ultrassonografia é mais barata e disponível, sem radiação e excelente para queixas ginecológicas e avaliação da próstata, por exemplo.
• Pacientes acamados com dificuldade de movimentação e claustrofóbicos podem não suportar realizar uma ressonância (que pode durar 30-60 minutos).
• Tomografia é excelente para quadros obstrutivos abdominais e para avaliar cefaleias na urgência (é rápido e relativamente barato).

Não existe “certo” ou “errado” na escolha de exames, apenas melhores e piores para determinado quadro clínico!

Quando o médico solicitante faz boas escolhas, poupa o paciente de esforços desnecessários tanto financeiros quanto emocionais! Muitas vezes a sua realização exige viagens para centros urbanos, acompanhado de ansiedade e preocupações.

Radiação: até onde se preocupar?

Levando em conta princípios da ética médica, o benefício de exames com radiação devem superar o potencial malefício dessa exposição.

Algumas áreas do corpo são mais sensíveis à radiação, como o cristalino, tireoide, gônadas. Portanto, deve-se evitar exames de tomografia destas áreas quando tivermos outros exames que possam substituir com acurácia semelhante.

As populações em que a cautela quanto à radiação é maior são para jovens e idosos. A exemplo, é comum que sejam solicitadas tomografia dos seios da face para crianças para diagnosticar sinusite. Nesse caso, tanto o cristalino quanto a tireoide são irradiadas, embora o benefício do exame seja baixo comparado a uma avaliação clínica.

Por outro lado, quando necessário, deve-se realizar o exame. Uma gestante com suspeita de pneumonia, por exemplo, o benefício do exame supera o risco da radiação. Sendo assim, estaria bem indicado!

Então, explique ao seu paciente a necessidade do procedimento e o quão a radiação é prejudicial quanto a outras exposições, como ao Sol, por exemplo.

O exame é de apoio ao diagnóstico

Exame de imagem não é uma sentença. Ele deve ser sempre usado em conjunto com os dados clínicos e laboratoriais.

Uma imagem de “vidro despolido ou vidro fosco” no parênquima pulmonar visto na tomografia pode ser uma pneumocistose em paciente HIV(+) ou pode ser um edema pulmonar em um paciente com insuficiência cardíaca.

Os achados de imagem são, em sua maioria, pouco específicos e podem ser semelhantes em diversas patologias. O radiologista irá descrever e dar algumas possibilidades. Caso tenha acesso aos dados clínicos, conseguirá estreitar ainda mais o diferencial.

Contudo, nem sempre é possível chegar a uma conclusão. Então não espere que o exame responda a todas as perguntas. Ele irá, com certeza, te dar uma direção e afastar outras possibilidades.

O setor de anatomia patológica é outro departamento, nem sempre a imagem vai dar o histopatológico da lesão, mas ao menos pode ajudar a dizer se é algo inflamatório, tumoral, degenerativo por exemplo.

Encaixe o exame dentro de um raciocínio raciocínio

É cada vez mais comum os pacientes chegarem ao consultório determinando quais exames querem fazer. E cabe ao médico, explicar a necessidade de cada um deles e como solicitar exames de imagem.

Exames indicados de forma desnecessária levam a vários diagnósticos errados ou preocupações infundadas. Isso pode acarretar custos, iatrogenias, biópsias e mesmo sofrimento do paciente por achados incidentais.

Na prática, vemos uma quantidade exorbitante de exames para explicar dores crônicas (fibromialgia por exemplo), ou exames solicitados para “agradar” ao paciente. Procedimento médico deve ser indicado por necessidade.

Lembrando que os custos dos exames de imagem são pagos por todos. Seja no sistema público ou pelos planos de saúde que repassam aos usuários.

O foco do tratamento é o paciente e não o exame de imagem

Em casos graves

Quando você tiver um paciente grave e, por alguma razão, o exame for demorar de ser realizado ou o laudo não estiver pronto a tempo, trate as condições graves. Na maioria das vezes, estas independem do resultado do exame.

Um caso de uma gravidez ectópica rota com paciente em choque hipovolêmico, por exemplo, prescinde de ultrassonografia para confirmar.

Se a paciente estiver grave, inicie o tratamento enquanto for esperar pelo exame. E, se este demorar muito, tome a conduta.

Pacientes podem vir a óbito durante a espera de exames. Em vez disso, quadros graves merecem ser abordados com brevidade.

Achados sem expressão clínica

Uma ultrassonografia de ombro pode mostrar uma tendinopatia do supraespinhal. Mas, se o paciente não tem sintomas, não é preciso “tratar o exame”.

Pequenos nódulos pulmonares não calcificados em um paciente não tabagista podem ser achados ditos normais. Diminutos nódulos na tireoide, ou mesmo cistos colóides não têm expressão clínica, na maioria das vezes.

Então, avalie o caso pelo contexto. Além disso, use sempre o exame para te auxiliar – e não para te confundir com informações que pouco adicionam.

Por fim, peça para o paciente levar os exames anteriores para eventuais comparações. O laudo traz um grande número de informações – e a conclusão ou hipótese é somente uma síntese. Parte importante do diagnóstico do paciente também consta no corpo do texto.

O radiologista pode te auxiliar na escolha de como solicitar exames de imagem e na discussão dos resultados

Não tenham dúvida de que o médico especializado em apoio diagnóstico por imagem estará disponível para discutir casos e ajudar a determinar o melhor método a ser utilizado para esclarecer ou descartar uma suspeita diagnóstica.

Portanto, em vez de presumir que o exame está incorreto ou que o laudo é ruim, é recomendado procurar o radiologista responsável e discutir o exame com ele. Muitas vezes, a linguagem técnica utilizada nos laudos pode parecer estranha, mas isso pode ser facilmente esclarecido por meio de uma simples troca de informações.

A troca de informações entre colegas é extremamente enriquecedora, pois não se trata de uma questão de certo ou errado. Ambas as partes têm a oportunidade de aprender e o maior beneficiado é o paciente. Através da colaboração entre médicos e radiologistas, é possível obter uma compreensão mais completa dos resultados dos exames de imagem e tomar decisões clínicas mais embasadas, visando o melhor cuidado para o paciente.

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Com ilustrações detalhadas e estudos de casos reais, você será capacitado a desvendar os sinais clínicos nas imagens e aprimorar suas habilidades diagnósticas. Seja você um estudante de medicina, residente ou profissional experiente, “A Clínica Através da Imagem” será seu companheiro indispensável para compreender e dominar a arte do diagnóstico por imagem.

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Perguntas frequentes

1. Quais são algumas das dicas para solicitar exames de imagem de forma eficiente?
   Definir objetivos claros, selecionar o exame apropriado e fornecer informações clínicas relevantes.
2. Por que é importante fornecer informações clínicas ao solicitar um exame de imagem?
   As informações clínicas ajudam a direcionar o exame, melhoram a interpretação dos resultados e aumentam a eficácia diagnóstica.
3. Quais são alguns dos benefícios de seguir as orientações adequadas ao solicitar exames de imagem?
   Aumento da precisão diagnóstica, redução de exames desnecessários e otimização do uso de recursos médicos.