Confira um resumo completo sobre os antidepressivos e domine os conteúdos mais importantes sobre essa classe medicamentosa presente no dia-dia da prática médica!

Você já deve ter escutado em algum lugar que a depressão é o mal do século. Seja essa afirmação verdadeira ou falsa, precisamos atentar para a crescente prevalência da depressão em nível mundial e também nacional.

Segundo a OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde), a prevalência da depressão no Brasil o coloca no primeiro lugar do ranking sobre depressão na América Latina, como apresenta a BBC. 

De acordo com os Centers for Disease Control (CDC), os antidepressivos estão consistentemente entre as três classes de medicações mais comumente prescritas nos Estados Unidos. 

No Brasil, a prescrição de tais medicamentos segue o mesmo padrão dada a ampla distribuição de depressão e ansiedade.

Pelo aumento dos casos, principalmente desde o início da pandemia de Covid-19, e outros fatores que levaram ao aumento da busca de apoio psiquiátrico, é importante que todo médico conheça como utilizar um antidepressivo.

Vem com a gente e compreenda tudo sobre os antidepressivos!

O que são antidepressivos?

Os fármacos antidepressivos, como o próprio nome já diz, voltam-se ao tratamento do transtorno depressivo maior (TDM, ou simplesmente depressão).

Pacientes que recebem tratamento com qualquer antidepressivo costumam demonstrar melhora dos sintomas, e, quando esta alcança o nível de 50% ou mais de redução dos sintomas, é conhecida como resposta terapêutica.

No passado, a resposta costumava ser o objetivo do tratamento com antidepressivos: ou seja, reduzir substancialmente os sintomas, pelo menos em 50%. 

Entretanto, este cenário mudou nos últimos anos, de modo que, hoje em dia, a terapia tem por objetivo a remissão completa dos sintomas (100%) bem como a manutenção substancial desse nível de melhora. 

Quando o tratamento da depressão resulta em remoção de quase todos os sintomas, chama-se isso de remissão nos primeiros meses e, em seguida, recuperação se for mantida por mais de 6 meses. 

Esses pacientes não se apresentam apenas melhores – eles estão bem, todavia, não estão curados, pois a depressão ainda pode sofrer recorrência. 

A remissão dos sintomas e a recuperação funcional do paciente são, hoje em dia, os objetivos quando se tratam pacientes com depressão.

Mecanismos de ação dos Antidepressivos

A teoria mais aceita para elucidar a etiologia do transtorno depressivo maior é a monoaminérgica. 

Essa teoria sugere que a depressão está relacionada com uma deficiência na quantidade ou na função da serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) e dopamina (DA) corticais e límbicas.

A linha mais convincente de evidências favoráveis à hipótese monoaminérgica se baseia no fato de que, até o momento, todos os antidepressivos disponíveis parecem exercer efeitos significativos sobre o sistema monoaminérgico. 

Todas as classes de antidepressivos, segundo o que temos de evidência médica disponível, parecem aumentar a disponibilidade sináptica de 5-HT, NA ou DA. 

Contudo, as tentativas de desenvolver antidepressivos capazes de atuar em outros sistemas de neurotransmissores não foram efetivas até o momento.

Sendo assim, o mecanismo de ação básico destes fármacos é aumentar a biodisponibilidade de neurotransmissores na fenda sináptica, seja fornecendo uma dosagem exógena, seja impedindo a degradação do produto endógeno ou amplificando sua ação.

Classes dos Antidepressivos

Os antidepressivos atualmente disponíveis compreendem uma notável variedade de tipos químicos. 

São suas particularidades e as diferenças de seus alvos moleculares é que proporcionam a base para a distinção dos vários subgrupos.

Separamos, dentre as classes mais importantes, um resumo para você compreender quando uma classe é mais indicada conforme o quadro clínico que o paciente apresenta, lembrando que essa é uma condição que deve ser avaliada individualmente. 

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) representam uma classe quimicamente diversa de agentes cuja principal ação consiste na inibição do transportador de serotonina (SERT).

Essa ação é responsável por gerar o acúmulo deste neurotransmissor na fenda sináptica, aumentando sua disponibilidade e ação, por consequência.

Na atualidade, há seis ISRSs que constituem os antidepressivos mais comuns de uso clínico, sendo considerados a primeira linha no tratamento da depressão devido algumas característica:

• Facilidade de uso;
• Segurança em superdosagem;
• Tolerabilidade relativa; 
• Custo (todos estão disponíveis em forma genérica); 
• Amplo espectro de uso.

Os principais representantes dos ISRSs são: Fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina e escitalopram.

Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN, ou duais)

Esses são fármacos que atuam na inibição da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN, ou duais). 

Todos os IRSNs ligam-se aos transportadores de serotonina (SERT) e de norepinefrina (NET), de forma reversível e com pouca afinidade. 

Os principais representantes dos duais são: Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana e milnaciprana.

Antidepressivos tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) eram a classe dominante de antidepressivos até a introdução dos ISRSs nas décadas de 1980 e 1990. Todos apresentam um núcleo iminodibenzil (tricíclico) em sua composição. 

Os ADTs são usados principalmente na depressão que não responde aos antidepressivos de uso mais comum, como os ISRSs ou os IRSNs. 

Sua perda de popularidade advém, em grande parte, de seu menor perfil de tolerabilidade em comparação com agentes mais recentes, da dificuldade de seu uso e de sua letalidade em superdosagem.

Os principais representantes dos tricíclicos são: Imipramina, desipramina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, protriptilina, clomipramina e trimipramina.

Moduladores dos receptores 5-HT2

São fármacos que atuam principalmente como antagonistas do receptor 5-HT2, aumentando, como consequência, a disponibilidade de serotonina.

Os principais representantes dos moduladores dos receptores 5-TH2 são: trazodona, nefazodona e vortioxetina.

Antidepressivos tetracíclicos e unicíclicos

São fármacos considerados atípicos e indicados para casos específicos, a depender da sintomatologia mais incapacitante do paciente, por exemplo: 

1. pacientes com queixas de insônia e perda de apetite se beneficiam da mirtazapina;
2. pacientes com efeitos adversos de caráter sexual ao uso de outras classes conseguem reverter queixa com bupropiona. 

Contudo, esses não constituem os antidepressivos de primeira linha de tratamento.

Bupropiona, mirtazapina, amoxapina, vilazodona e maprotilina são alguns representantes dessa classe.

Inibidores da monoaminoxidase

São a primeira classe de antidepressivos modernos, introduzidos na década de 1950; entretanto, na atualidade, são raramente prescritos na prática clínica.

A diminuição da prescrição desses medicamentos se deve à sua toxicidade e interações alimentares e medicamentosas potencialmente letais. 

Hoje, o uso fica restrito sobretudo no tratamento da depressão que não responde a outros antidepressivos mais toleráveis.

Os principais medicamentos dessa classe são: fenelzina, isocarboxazida, tranilcipromina, selegilina e moclobemida.

Antidepressivo melatonérgico

Atua como um agonista melatonérgico (MT1/MT2) e um antagonista do receptor de 5-HT_2C, aumentando a melatonina e a serotonina. 

Agomelatina é o principal metalonérgico.

Farmacocinética dos Antidepressivos

Os antidepressivos compartilham várias características farmacocinéticas. 

A maioria apresenta absorção oral razoavelmente rápida, alcança níveis plasmáticos em 2 a 3 horas, liga-se com firmeza às proteínas plasmáticas, sofre metabolismo hepático e apresenta depuração renal. 

Entretanto, mesmo dentro das classes, a farmacocinética de cada antidepressivo varia de modo considerável.

Farmacodinâmica dos Antidepressivos

Todos os antidepressivos atualmente disponíveis aumentam a neurotransmissão monoaminérgica por meio de vários mecanismos. 

O mecanismo mais comum consiste na inibição da atividade do SERT, do NET ou de ambos os transportadores de monoaminas. 

Os antidepressivos que inibem o SERT, o NET ou ambos incluem os ISRSs e os IRSNs (por definição), bem como os ADTs. 

Outro mecanismo que aumenta a disponibilidade de monoaminas é a inibição de sua degradação enzimática (pelos IMAOs). 

Outras estratégias para aumentar o tônus monoaminérgico incluem a ligação a auto-receptores pré-sinápticos (mirtazapina) ou a receptores pós-sinápticos específicos (antagonistas dos receptores 5-HT2 e mirtazapina). 

Por fim, a disponibilidade aumentada de monoaminas para ligação na fenda sináptica resulta em uma cascata de eventos que aumentam a transcrição de algumas proteínas e a inibição de outras. 

É a produção efetiva dessas substâncias que parece determinar os benefícios, bem como a toxicidade de determinado agente.

Indicações para o uso para os antidepressivos

Além do transtorno depressivo maior, esses fármacos atuam de forma significativamente importante em outras condições de saúde organizada na lista abaixo, como:

• Transtornos de ansiedade;
• Controle da dor crônica (principalmente os tricíclicos, como a amitriptilina);
• Transtorno disfórico pré-menstrual (como os ISRS);
• Cessação do tabagismo (bupropiona);
• Transtornos alimentares (fluoxetina e bupropiona, por exemplo)
• Enurese noturna em crianças
• Problemas no desempenho sexual (algumas vezes causados pelos próprios antidepressivos, como ISRS e sanados com a troca de classe).

Interações medicamentosas

Cada medicamento individualmente carrega consigo um perfil de tolerabilidade, de efeitos adversos e interações medicamentosas. 

Torna-se prudente avaliar individualmente cada fármaco, considerando as necessidades do paciente e o quanto de efeito adverso pode ser tolerado.

Para fixar o conteúdo

Na tabela abaixo estão organizadas as principais informações sobre cada uma das classes de antidepressivos que você pode prescrever na prática clínica.

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Sugestão de leitura complementar

• Caso clínico de depressão recorrente grave
• Resumo sobre Depressão
• Ansiolíticos
• Resumo de Bupropiona
• Amitriptilina
• Transtornos de Personalidade
• Psicopatologia
• Antipsicóticos
• Diretriz de Abuso e dependência de Benzodiazepínicos da ABP e AMB
• Pós-graduação em psiquiatria

Referências:

• Stahl, Stephen M. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas / Stephen M. Stahl; tradução Patricia Lydie Voeux; revisão técnica Irismar Reis de Oliveira. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
• Farmacologia básica e clínica [recurso eletrônico] / Organizador, Bertram G. Katzung; Organizador Associado, Anthony J. Trevor; [tradução: Ademar Valadares Fonseca … et al.; revisão técnica: Almir Lourenço da Fonseca]. – 13. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017.
• Stahl, Stephen M. Fundamentos de psicofarmacologia de Stahl: guia de prescrição [recurso eletrônico] / Stephen M. Stahl; tradução: Sandra Maria Mallmann da Rosa ; revisão técnica: Gustavo Schestatsky. – 6. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Rang, H.P; Dale, M.M. Editora Elsevier, 8aedição, 2016. Farmacologia Clínica.
• Schatzberg, Alan F. Manual de psicofarmacologia clínica. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
• Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais [recurso eletrônico] / Paulo Dalgalarrondo. – 3. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019.