Esquizofrenia: uma revisão completa do distúrbio mental

Esquizofrenia: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A esquizofrenia é um distúrbio cerebral crônico que afeta em torno de um por cento da população mundial. Quando a esquizofrenia está ativa, os sintomas podem incluir delírios, alucinações, fala desorganizada, problemas de raciocínio e falta de motivação. No entanto, com o tratamento, a maioria dos sintomas da esquizofrenia melhora bastante e a probabilidade de recorrência dos surtos pode ser diminuída.

Embora não haja cura para a esquizofrenia, a pesquisa está levando a tratamentos inovadores e mais seguros. Os especialistas também estão desvendando as causas da doença estudando genética, realizando pesquisas comportamentais e usando imagens avançadas para observar a estrutura e a função cerebral. Essas abordagens prometem terapias novas e mais eficazes.

A complexidade da esquizofrenia pode ajudar a explicar por que existem equívocos sobre a doença. Esquizofrenia não significa dupla personalidade ou personalidade múltipla. A maioria das pessoas com esquizofrenia não é mais perigosa ou violenta do que as pessoas da população em geral. Embora os recursos limitados de saúde mental na comunidade possam levar à falta de moradia e hospitalizações frequentes, é um equívoco pensar que pessoas com esquizofrenia acabam sem-teto ou vivendo em hospitais. A maioria das pessoas com esquizofrenia vive com sua família, em casas de grupo ou por conta própria.

Epidemiologia de esquizofrenia

Pesquisas recentes mostram que a esquizofrenia afeta homens e mulheres igualmente, mas pode ter um início mais precoce e pior evolução no sexo masculino. Pessoas com esquizofrenia são mais propensas a morrer mais jovens do que a população em geral. São muito frequentes condições médicas concomitantes, como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. Dentre os esquizofrénicos, há uma prevalência aumentada de tabagismo e uso de substâncias.

Definições

Para ajudar a leitura do texto, retomamos algumas definições importantes que você tem que ter na ponta da língua em psiquiatria. Assim, você consegue entender com mais clareza os sintomas dessa doença.

Psicose

Refere-se a um conjunto de sintomas caracterizados por uma perda de contato com a realidade devido a uma interrupção na maneira como o cérebro processa as informações. Quando alguém experimenta um episódio psicótico, os pensamentos e percepções da pessoa são perturbados, e o indivíduo pode ter dificuldade em entender o que é real e o que não é.

Delírios

São crenças falsas fixas mantidas apesar de evidências claras ou razoáveis ​​de que não são verdadeiras. Delírios persecutórios (ou paranóicos), é quando uma pessoa acredita que está sendo prejudicada ou assediada por outra pessoa ou grupo, são os mais comuns.

Alucinações

São a experiência de ouvir, ver, cheirar, provar ou sentir coisas que não existem. Eles são vívidos e claros com uma impressão semelhante às percepções normais. Alucinações auditivas, “ouvir vozes”, são as mais comuns na esquizofrenia e distúrbios relacionados.

Pensamento e fala desorganizados

Referem-se a pensamentos e fala que estão confusos e/ou não fazem sentido. Por exemplo, a pessoa pode mudar de um tópico para outro ou responder com um tópico não relacionado na conversa. Os sintomas são graves o suficiente para causar problemas substanciais com a comunicação normal.

Comportamento motor desorganizado ou anormal

São movimentos que podem variar de tolice infantil a agitação imprevisível ou podem se manifestar como movimentos repetidos sem propósito. Quando o comportamento é severo, pode causar problemas no desempenho das atividades da vida diária. Inclui catatonia, quando uma pessoa aparece como se estivesse atordoada com pouco movimento ou resposta ao ambiente ao redor.

Sintomas negativos

Referem-se ao que está anormalmente ausente ou ausente na pessoa com um transtorno psicótico. Exemplos incluem expressão emocional prejudicada, produção de fala diminuída, desejo reduzido de ter contato social ou de se envolver em atividades diárias e experiência diminuída de prazer.

Fisiopatologia da esquizofrenia

Sua fisiopatologia é desconhecida e nenhum aspecto clínico é patognomônico da doença.

Observa-se atrofia cerebral com dilatação dos ventrículos, redução do volume da substância cinzenta, redução das estruturas medidas dos lobos temporais, córtex pré-frontal e tálamo. Possui importante componente genético.

Além disso, existe uma alteração nas vias dopaminérgicas:

• Sintomas do excesso de dopamina na via mesolímbica (sobretudo núcleo accumbens): delírio, alucinação, agitação psicomotora;
• Déficit de dopamina na via mesocortical: sintomas negativos, falta de vontade, retração social;
• Vias túbero-infundibular e nigroestriatal: não tem relação com a esquizofrenia, mas tem relação com efeitos colaterais das medicações, pois são vias dopaminérgicas.

Vias de atuação medicamentosa

Para entender melhor o uso de medicamentos e sua farmacodinâmica, vamos falar sobre vias dopaminérgicas. Existem 4 vias dopaminérgicas principais:

• Mesolímbica: tegmento ventral no mesencéfalo
  • núcleo accumbens no corpo estriado ventral (parte do sistema límbico);
• Mesocortical: tegmento ventral do mesencéfalo -> córtex pré-frontal (sintomas cognitivos e afetivos);
  • Córtex pré-frontal dorsolateral: cognição;
  • Córtex pré-frontal ventromedial: emoções e afeto.
• Nigroestriatal: substância negra do mesencéfalo -> corpo estriado. Compõe o sistema nervoso extra-piramidal e controla a função motora do movimento. É a deficiência de dopamina nessa via que causa a Doença de Parkinson (TRAB – tremor em repouso, rigidez muscular, alteração da marcha, bradicinesia). Excesso de dopamina nessa via: síndromes hipercinéticas, como coreias. Na esquizofrenia sem tratamento, não há alteração dessa via;
• Tuberoinfundibular: hipotálamo -> adenohipófise. Controla a secreção de prolactina (quando ativos, esses neurônios geralmente inibem a sua secreção – efeito freio). Via preservada na esquizofrenia sem tratamento.
  • Sintomas de excesso de prolactina: galactorreia (secreção de leite na mama), amenorreia (perda da ovulação e dos períodos menstruais), redução da libido, desmineralização óssea.

Fatores de risco da esquizofrenia

Os pesquisadores acreditam que vários fatores genéticos e ambientais contribuem para a causa, e os estressores da vida podem desempenhar um papel no início dos sintomas e no seu curso. Como vários fatores podem contribuir, os cientistas ainda não podem ser específicos sobre a causa exata em cada caso individual.

Embora a causa precisa da esquizofrenia não seja conhecida, certos fatores parecem aumentar o risco de desenvolver ou desencadear a esquizofrenia, incluindo:

• Ter uma história familiar de esquizofrenia
• Algumas complicações na gravidez e no parto, como desnutrição ou exposição a toxinas ou vírus que podem afetar o desenvolvimento do cérebro
• Tomar drogas que alteram a mente (psicoativas ou psicotrópicas) durante a adolescência e a idade adulta jovem

Classificação pelo DMS-5 da esquizofrenia

A esquizofrenia e seu espectro:

• Transtorno de personalidade esquizotípica;
• Transtorno delirante: erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório, somático, misto;
• Catatonia;
• Transtorno catatônico devido a outra condição médica;
• Catatonia não especificada;
• Transtorno esquizoafetivo;
• Transtorno esquizofreniforme.

Nas classificações atuais (CID-11 e DSM-5) os subtipos clínicos clássicos não são mais utilizados, visto que muitos pacientes oscilam entres os subtipos ao longo dos anos, não predizem evolução da doença, não predizem resposta ao tratamento farmacológico.

Quadro clínico de esquizofrenia

Quando a doença está ativa, pode ser caracterizada por episódios em que a pessoa é incapaz de distinguir entre experiências reais e irreais. Como em qualquer doença, a gravidade, duração e frequência dos sintomas podem variar; entretanto, em pessoas com esquizofrenia, a incidência de sintomas psicóticos graves geralmente diminui à medida que a pessoa envelhece. Não tomar medicamentos conforme prescrito, uso de álcool ou drogas ilícitas e situações estressantes tendem a aumentar os sintomas.

Os sintomas da esquizofrenia geralmente aparecem pela primeira vez no início da idade adulta e devem persistir por pelo menos seis meses para que o diagnóstico seja feito. Os homens geralmente experimentam sintomas iniciais no final da adolescência ou início dos 20 anos, enquanto as mulheres tendem a mostrar os primeiros sinais da doença em seus 20 e 30 anos. Sinais mais sutis podem estar presentes mais cedo, incluindo relacionamentos conturbados, baixo desempenho escolar e motivação reduzida.

Fases

O curso da doença, em geral, é divido em 3 fases:

• Fase pré-morbida: onde os indivíduos podem não manifestar sintomas ou podem ter competência social prejudicada, desorganização cognitiva leve ou distorção perceptiva, diminuição da capacidade de sentir prazer (anedonia) e outras deficiências gerais de lidar com situações. Tais traços podem ser leves e reconhecíveis apenas retrospectivamente ou serem mais evidentes, com comprometimento dos funcionamentos social, acadêmico e vocacional.
• Fase de sintomas psicóticos: os sintomas são ativos e muitas vezes são piores.
• Fase crônica: os períodos sintomáticos podem ser episódicos (com exacerbações e remissões identificáveis) ou contínuos; os deficits funcionais tendem a piorar. Há variabilidade considerável; a incapacidade pode estabilizar ou mesmo diminuir.

Sintomas

Define-se a esquizofrenia como uma anormalidade em um ou mais dos seguintes domínios:

• Sintomas positivos: (aqueles anormalmente presentes) delírio, alucinação – ex: ouvir vozes quando ninguém está falando. As alucinações mais relatadas são auditivas. Alucinações visuais são mais características do delirium e olfativas nas convulsões. Já os delírios são crenças falsas, fixas, ilógicas.
• Sintomas negativos: (aqueles anormalmente ausentes) empobrecimento do pensamento (cognitivos) e do envolvimento social, embotamento afetivo, apatia;
• Desorganizados: Pensamento e fala confusos e desordenados, problemas com o pensamento lógico, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (inclui catatonia), estado de humor negativo, impulsividade, fala desorganizada.

Sintomas em adolescentes

Os sintomas da esquizofrenia em adolescentes são semelhantes aos de adultos, mas a condição pode ser mais difícil de reconhecer. Isso pode ser em parte porque alguns dos primeiros sintomas da esquizofrenia em adolescentes são comuns para o desenvolvimento típico durante a adolescência, como:

• Retirada de amigos e familiares
• Queda no desempenho na escola
• Problemas para dormir
• Irritabilidade ou humor deprimido
• Falta de motivação

Além disso, o uso recreativo de substâncias, como maconha, metanfetaminas ou LSD, às vezes pode causar sinais e sintomas semelhantes.

Em comparação com os sintomas da esquizofrenia em adultos, os adolescentes podem ser:

• Menos propensos a ter delírios
• Maior probabilidade de ter alucinações visuais

Risco de Violência

A maioria das pessoas com esquizofrenia não é violenta. No geral, as pessoas com esquizofrenia são mais propensas do que aquelas sem a doença a serem prejudicadas por outras pessoas. Para pessoas com esquizofrenia, o risco de automutilação e de violência contra outras pessoas é maior quando a doença não é tratada.

Suicídio e autolesão

Cerca de 5 a 6% dos pacientes com esquizofrenia cometem suicídio, e cerca de 20% tentam cometê-lo; muitos mais têm ideação suicida significativa. O suicídio é uma das principais causas de morte prematura em pacientes com esquizofrenia e explica, em parte, porque esse transtorno reduz a expectativa de vida dos afetados em 10 anos, em média.

Diagnóstico de esquizofrenia

O diagnóstico se baseia na avaliação abrangente de história clínica, sinais e sintomas. Informações oriundas de fontes auxiliares, tais como família, amigos, professores e colegas de trabalho, são muitas vezes importantes.

De acordo com o DSM-5, o diagnóstico da esquizofrenia requer a presença de ambos dos seguintes sintomas:

• ≥ 2 sintomas característicos: delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado ou sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avoliação) por um porção significativa de um período de 6 meses.
• Sinais e sintomas prodrômicos (atenuados) da doença com prejuízos sociais, ocupacionais ou de cuidados pessoais devem ficar evidentes por período de 6 meses, incluindo 1 mês de sintomas ativos

O autocuidado está bastante afetado. É preciso que o paciente tenha um período de pelo menos 6 meses (intermitente) – se não, seria um transtorno agudo.

Diagnóstico de catatonia

A catatonia é definida por pelo menos 3 sintomas: esturpor, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo, negativismo, alterações na postura, maneirismos, esteriotipia (movimentos repetitivos), também pode ter agitação psicomotora intensa, ecolalia (repetição do que o avaliar fala), ecopraxia (repetição dos gestos).

Diagnóstico diferencial de esquizofrenia

Transtorno Delirante

O transtorno delirante envolve uma pessoa com falsas crenças (delírios) que persistem por pelo menos um mês. Os delírios podem ser:

• Bizarros (sobre coisas que não podem ocorrer) ou
• Não bizarros (coisas que são possíveis, mas não prováveis, como a crença de estar sendo seguido ou envenenado).

Além do(s) delírio(s), não envolve outros sintomas. A pessoa pode não parecer ter problemas de funcionamento e comportamento, exceto quando fala ou age sobre o delírio.

Crenças delirantes podem levar a problemas nos relacionamentos ou no trabalho e a problemas legais. O transtorno delirante é raro: cerca de 0,2% das pessoas o terão ao longo da vida. O transtorno delirante é tratado com psicoterapia individual, embora as pessoas raramente procurem tratamento, pois muitas vezes não sentem que precisam de tratamento.

Transtorno Psicótico Breve

O transtorno psicótico breve ocorre quando uma pessoa experimenta um curto período repentino de comportamento psicótico. Este episódio dura entre um dia e um mês e depois os sintomas desaparecem completamente e a pessoa volta ao normal.

O transtorno psicótico breve envolve um (ou mais) dos seguintes sintomas:

• Delírios,
• Alucinações,
• Discurso desorganizado
• Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.

Embora a perturbação seja curta, indivíduos com transtorno psicótico breve geralmente experimentam turbulência emocional ou confusão avassaladora. O transtorno psicótico breve pode ocorrer em qualquer idade, embora a idade média de início seja em meados dos 30 anos. É duas vezes mais comum em mulheres do que em homens.

É importante distinguir os sintomas do transtorno psicótico breve das respostas culturalmente apropriadas. Por exemplo, em algumas cerimônias religiosas, um indivíduo pode relatar ouvir vozes, mas elas geralmente não persistem e não são percebidas como anormais pela maioria dos membros da comunidade do indivíduo.

Transtorno Esquizofreniforme

Os sintomas do transtorno esquizofreniforme são semelhantes aos da esquizofrenia, mas duram pouco tempo – pelo menos um mês, mas menos de seis meses. Se os sintomas durarem mais de seis meses, o diagnóstico muda para esquizofrenia.

O transtorno esquizofreniforme envolve dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um presente por uma porção significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratado com sucesso):

• Delírios,
• Alucinações
• Discurso desorganizado,
• Comportamento grosseiramente desorganizado ou comportamento catatônico e/ou
• Sintomas negativos.

Um diagnóstico de transtorno esquizofreniforme não requer problemas de funcionamento (como a esquizofrenia). Nos EUA, o transtorno esquizofreniforme é significativamente menos comum que a esquizofrenia. Cerca de um terço dos indivíduos com diagnóstico inicial de transtorno esquizofreniforme se recuperam dentro do período de 6 meses e o transtorno esquizofreniforme é o diagnóstico final. A maioria dos dois terços restantes dos indivíduos acabará por receber um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo.

Transtorno Esquizoafetivo

Pessoas com transtorno esquizoafetivo apresentam sintomas de um episódio de humor maior de depressão ou transtorno bipolar (depressão maior ou mania) ao mesmo tempo que sintomas de esquizofrenia (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento grosseiramente desorganizado ou sintomas negativos). Os sintomas de um episódio de humor maior devem estar presentes durante a maior parte da duração da doença ativa e deve haver um período de pelo menos duas semanas em que delírios ou alucinações estejam presentes na ausência de um episódio de humor.

O transtorno esquizoafetivo é cerca de um terço tão comum quanto a esquizofrenia, afetando cerca de 0,3% das pessoas em algum momento de suas vidas. A idade típica de início do transtorno esquizoafetivo é o início da idade adulta, embora possa começar desde a adolescência até o final da vida. Um número significativo de indivíduos inicialmente diagnosticados com outra doença psicótica recebe posteriormente o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo quando o padrão de episódios de humor se torna aparente.

Tratamento da esquizofrenia

Houve uma mudança acerca da visão da esquizofrenia a partir do surgimento de medicações. O curso da esquizofrenia é muito variável, podendo evoluir para um comprometimento funcional mais importante, mas também alguns indivíduos podem ter uma evolução melhor. A recaída e surgimento de novos episódios psicóticos estão relacionados ao declínio cognitivo e com o declínio de massa encefálica (lesão neuronal).

O pior desfecho é a morte, mas a hospitalização também é um desfecho muito negativo. Objetivo do tratamento é justamente reduzir mortalidade e hospitalização. Nesse caso, o paciente com esquizofrenia tem em média 15 anos a menos de vida que a população geral por diversos motivos como a presença de outras comorbidades (sobretudo doença cardiovascular prematura) e hábitos e estilo de vida de maior risco à saúde, com maior risco de suicídio e comportamentos violentos.

Muito mais que o tratamento farmacológico, o objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida do paciente, modificando a progressão da doença.

Tratamento medicamentoso

Os antipsicóticos, tratamento de escolha, são também chamados de neurolépticos, por causarem retardo psicomotor, tranquilização emocional e indiferença afetiva (em outras palavras, pioram os sintomas negativos). Esse medicamento é divididos entre típicos e atípicos. Os primeiros antipsicóticos (como haloperidol) geram efeitos extra-piramidais (como tremores), e são chamados de típicos. Já os que não geram tremores ou efeitos extra-piramidais são antipsicóticos atípicos (clozapina).

Os antipsicóticos atípicos podem oferecer algumas vantagens, tanto em termos de eficácia ligeiramente maior (embora evidências recentes coloquem em dúvida a vantagem dos atípicos como classe). Quanto em termos de menor probabilidade de distúrbios de movimentos involuntários e efeitos adversos relacionados. Contudo, o risco de síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é maior com os atípicos do que com os antipsicóticos típicos. Vários antipsicóticos de ambas as classes podem causar a síndrome do QT longo e essencialmente aumentam o risco de arritmias fatais; esses fármacos incluem tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona e ziprasidona.

Assim, os sintomas positivos são o principal alvo da terapia com antipsicóticos típicos. Os sintomas negativos são frequentemente negligenciados. O paciente ainda apresenta transtornos cognitivos, com prejuízo da atenção e do processamento de informações.

Tratamentos psicossociais

Os tratamentos psicossociais ajudam as pessoas a encontrar soluções para os desafios diários e gerenciar os sintomas enquanto frequentam a escola, trabalham e formam relacionamentos. Esses tratamentos são frequentemente usados ​​em conjunto com medicamentos antipsicóticos. Assim, as pessoas que participam de tratamento psicossocial regular são menos propensas a apresentar sintomas novamente ou a serem hospitalizadas.

Exemplos desse tipo de tratamento incluem terapia cognitivo-comportamental, treinamento de habilidades comportamentais, emprego apoiado bem como intervenções de remediação cognitiva.

Educação e apoio à família

Programas educacionais podem ajudar familiares e amigos a aprender sobre os sintomas da esquizofrenia, opções de tratamento e estratégias para ajudar os entes queridos com a doença. Assim, esses programas podem ajudar amigos e familiares a gerenciar sua angústia, aumentar suas próprias habilidades de enfrentamento e fortalecer sua capacidade de fornecer apoio.

Tratamento para uso indevido de drogas e álcool

É comum que pessoas com esquizofrenia tenham problemas com drogas e álcool. Um programa de tratamento que inclua tratamento para esquizofrenia e uso de substâncias é importante para a recuperação, pois o uso de substâncias pode interferir no tratamento da esquizofrenia.

Perguntas frequentes

01. O que é esquizofrenia?

Trata-se de uma doença crônica com surtos recorrentes e sem remissão completa.

02. Qual a principal causa de morte precoce?

Suicídio é a causa mais comum de morte prematura.

03. Como deve ser feito o tratamento farmacológico da esquizofrenia?

Os antipsicóticos são o tratamento de escolha.

Referências

1. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium: Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595.
2. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium: Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595.
3. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, et al: Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry 173(4): 373-384, 2016.
4. Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Efficacy of 42 pharmacologic cotreatment strategies added to antipsychotic monotherapy in schizophrenia. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.
5. Wang SM, Han C, Lee SJ: Investigational dopamine antagonists for the treatment of schizophrenia. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.

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