Psiquiatria

Esquizofrenia: Definição, diagnostico e tratamento.

Esquizofrenia: Definição, diagnostico e tratamento.

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Esquizofrenia trata-se de uma doença crônica com surtos recorrentes e sem remissão completa. Os pacientes psicóticos têm um insight prejudicado (precária consciência da doença). Veja também nosso resumo mais antigo sobre esquizofrenia.

Epidemiologia

A esquizofrenia é a principal forma de psicose. Afeta cerca de 1% da população mundial, mas, apesar disso, os esquizofrênicos ocupam 25% dos leitos nos hospitais e representam 50% das internações hospitalares.

Tem uma pior evolução no sexo masculino. São muito frequentes entre pacientes obesos e portadores de doenças cardiovasculares. Dentre os esquizofrénicos, há uma prevalência aumentada de tabagismo e uso de substâncias.

Fisiopatologia

Sua fisiopatologia é desconhecida e nenhum aspecto clínico é patognomônico da doença.

Observa-se atrofia cerebral com dilatação dos ventrículos, redução do volume da substância cinzenta, redução das estruturas medidas dos lobos temporais, córtex pré-frontal e tálamo. Possui importante componente genético.

Além disso, existe uma alteração nas vias dopaminérgicas:

  • Sintomas do excesso de dopamina na via mesolímbica (sobretudo núcleo accumbens): delírio, alucinação, agitação psicomotora;
  • Déficit de dopamina na via mesocortical: sintomas negativos, falta de vontade, retração social;
  • Vias túbero-infundibular e nigroestriatal: não tem relação com a esquizofrenia, mas tem relação com efeitos colaterais das medicações, pois são vias dopaminérgicas.

Para entender melhor o uso de medicamentos e sua farmacodinâmica, vamos falar sobre vias dopaminérgicas. Existem 4 vias dopaminérgicas principais:

  • Mesolímbica: tegmento ventral no mesencéfalo
    • núcleo accumbens no corpo estriado ventral (parte do sistema límbico);
  • Mesocortical: tegmento ventral do mesencéfalo -> córtex pré-frontal (sintomas cognitivos e afetivos);
    • Córtex pré-frontal dorsolateral: cognição;
    • Córtex pré-frontal ventromedial: emoções e afeto.
  • Nigroestriatal: substância negra do mesencéfalo -> corpo estriado. Compõe o sistema nervoso extra-piramidal e controla a função motora do movimento. É a deficiência de dopamina nessa via que causa a Doença de Parkinson (TRAB – tremor em repouso, rigidez muscular, alteração da marcha, bradicinesia). Excesso de dopamina nessa via: síndromes hipercinéticas, como coreias. Na esquizofrenia sem tratamento, não há alteração dessa via;
  • Tuberoinfundibular: hipotálamo -> adenohipófise. Controla a secreção de prolactina (quando ativos, esses neurônios geralmente inibem a sua secreção – efeito freio). Via preservada na esquizofrenia sem tratamento.
    • Sintomas de excesso de prolactina: galactorreia (secreção de leite na mama), amenorreia (perda da ovulação e dos períodos menstruais), redução da libido, desmineralização óssea.

Classificação pelo DMS-5

A esquizofrenia e seu espectro:

  • Transtorno de personalidade esquizotípica;
  • Transtorno delirante: erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório, somático, misto;
  • Catatonia;
  • Transtorno catatônico devido a outra condição médica;
  • Catatonia não especificada;
  • Transtorno esquizoafetivo;
  • Transtorno esquizofreniforme.

Nas classificações atuais (CID-11 e DSM-5) os subtipos clínicos clássicos não são mais utilizados, visto que muitos pacientes oscilam entres os subtipos ao longo dos anos, não predizem evolução da doença, não predizem resposta ao tratamento farmacológico.

Sinais e sintomas

Tipicamente, surge na adolescência (18 anos) ou início da idade adulta. O curso da doença, em geral, é divido em 3 fase:

  • fase pré-morbida
  • fase de sintomas psicóticos
  • fase crônica.

Observada tipicamente com sintomas de delírio. Esses delírios podem ser to tipo: paranoide, grandioso (crenças autoengrandecedoras), somático (crenças falsas sobre partes do corpo ou órgãos internos, pode levar a autolesões). Delírio bizarro.

Define-se a esquizofrenia como uma anormalidade em um ou mais dos seguintes domínios:

  • Sintomas positivos: delírio, alucinação – ex: ouvir vozes quando ninguém está falando. As alucinações mais relatadas são auditivas. Alucinações visuais são mais características do delirium e olfativas nas convulsões. Já os delírios são crenças falsas, fixas, ilógicas.
  • Sintomas negativos: empobrecimento do pensamento (cognitivos) e do envolvimento social, embotamento afetivo, apatia;
  • Desorganizados: comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (inclui catatonia), estado de humor negativo, impulsividade, fala desorganizada.

Diagnóstico

Presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas em um período de mais de 1 mês (initerruptamente): delírio, alucinações, desorganização do pensamento, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (catatonia), sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avoliação).

O autocuidado está bastante afetado. É preciso que o paciente tenha um período de pelo menos 6 meses (intermitente) – se não, seria um transtorno agudo.

Diagnóstico catatonia: definida por pelo menos 3 sintomas: esturpor, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo, negativismo, alterações na postura, maneirismos, esteriotipia (movimentos repetitivos), também pode ter agitação psicomotora intensa, ecolalia (repetição do que o avaliar fala), ecopraxia (repetição dos gestos).

Tratamento

Houve uma mudança acerca da visão da esquizofrenia a partir do surgimento de medicações. O curso da esquizofrenia é muito variável, podendo evoluir para um comprometimento funcional mais importante, mas também alguns indivíduos podem ter uma evolução melhor. A recaída e surgimento de novos episódios psicóticos estão relacionados ao declínio cognitivo e com o declínio de massa encefálica (lesão neuronal).

O pior desfecho é a morte, mas a hospitalização também é um desfecho muito negativo. O objetivo do tratamento é justamente reduzir mortalidade e hospitalização. O paciente com esquizofrenia tem em média 15 anos a menos de vida que a população geral por diversos motivos como a presença de outras comorbidades (sobretudo doença cardiovascular prematura) e hábitos e estilo de vida de maior risco à saúde, com maior risco de suicídio e comportamentos violentos.

Muito mais que o tratamento farmacológico, o objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida do paciente, modificando a progressão da doença.

Os antipsicóticos, tratamento de escolha, são também chamados de neurolépticos, por causarem retardo psicomotor, tranquilização emocional e indiferença afetiva (em outras palavras, pioram os sintomas negativos). Os antipsicóticos são divididos em típicos e atípicos. Os primeiros antipsicóticos (como haloperidol) geram efeitos extra-piramidais (como tremores), e são chamados de típicos. Já os que não geram tremores ou efeitos extra-piramidais são antipsicóticos atípicos (clozapina).

Os sintomas positivos são o principal alvo da terapia com antipsicóticos típicos. Os sintomas negativos são frequentemente negligenciados. O paciente ainda apresenta transtornos cognitivos, com prejuízo da atenção e do processamento de informações.

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